臨證得失寸心知

為醫者， 臨證時應不斷總結經驗教訓， 盡職盡責不斷進步乃為上也。 筆者常總結臨床得失， 獲益頗多。

先從一 “得”談起。 今年初冬， 有一患過敏性鼻炎患者， 其病程已數年， 每遇冬季加重。 每日晨起或午睡起床， 或因塵埃刺激， 或外出遇寒冷空氣刺激， 則覺得鼻腔癢甚不適， 隨之噴嚏連聲， 鼻流清涕似水， 鼻塞通氣不暢， 張口呼吸， 苦不堪言。 雖每日服撲爾敏1~2次， 但症狀始終未見改善。 觀其面白， 脈緩無力， 舌淡且潤。 觀前醫多用辛夷、蒼耳子、石菖蒲、浙貝母等品， 罔效。

餘思， 過敏性鼻炎， 中醫認為多由肺中冷， 風寒之邪侵襲皮毛鼻竅。

因肺氣抗邪外出， 故時時噴嚏， 肺中冷， 難以溫煦鼻竅， 不能溫化水液， 故流清涕外溢似水。 《內經》雲：“諸病水液， 澄澈清冷， 皆屬於寒。 ”思之再三， 以《金匱要略》甘草乾薑湯立方。 藥用：炙甘草15克， 炮乾薑12克。 3劑， 水煎服， 日1劑。 方取炮姜去其辛散， 增其溫性， 可去臟腑沉寒固冷， 入炙甘草甘溫補中益氣。 肺主氣， 益氣則肺壯， 又手太陰肺起於中焦， 中焦脾胃為肺之母， 難經雲：“虛則補其母”， 此正合經意。

患者服藥後， 自感全身溫熱， 鼻腔隨之而通暢， 涕減， 噴嚏也止。 藥盡， 諸症告愈。 治療此證一得， 在於深刻理解經方意義， 故藥味雖簡， 但其力專， 臨證時可謂藥到病除也。

再看一個“失”的病例。 劉某， 男， 61歲。 2010年10月3日初診。 頭痛難忍， 進行性加重， 非服止痛西藥難以緩解。

觀其面萎黃， 精神不振， 腹部脹滿不適， 舌淡， 苔黃膩， 脈沉遲。 頭痛甚時， 常伴有噁心嘔吐。 前醫多用附子等溫藥， 效不應。 餘思其為痰飲所致， 痰飲不化， 清陽蒙蔽， 竅不利。 立方以半夏天麻白術湯合二陳東加減。 用藥：半夏6克， 天麻10克， 焦白術15克， 陳皮9克， 雲苓12克， 菊花9克， 香白芷6克， 甘草5克， 生薑3片。 3劑， 水煎服， 日1劑。

藥後頭痛不減反劇， 細問病情， 言其3日未解大便， 少腹脹悶不適， 舌苔厚膩， 脈沉遲， 忽悟此內腸腑不通， 邪濁不去， 清氣難升。 立方大承氣湯：大黃15克（後下）， 芒硝12克， 枳實9克， 川樸10克， 木香6克， 青皮6克， 焦檳榔10克， 焦山楂10克， 甘草3克。 2劑， 日1劑， 水煎服。 患者藥後瀉下黑色大便 2次， 奇臭， 自覺神清氣爽， 頭痛頓失。 繼以香砂六君湯以複其後，

頭痛未作。

此例雖屬治癒， 而初診有誤， 治不得法。 中醫貴在辨證， 六腑以通為用， 以降為順。 然用半夏、天麻、白術等品， 難以取效。 後雖以承氣取效， 但寸心所知， 此例在辨證用藥中， 實際是“失”， 而不是“得”， 只是幸中耳。 又雲：為醫者， 何以言得失， 但應時刻勉勵自我， 只為不斷進步也。