建瓴湯淺識

清末民初名醫張錫純先生醫術精湛， 治學嚴謹， 重視臨床實踐， 以其富有創新精神而著稱。 其制方遣藥不循常法， 遵古而不泥古， 以親身臨床實踐為依據， 審機觀變， 別出心裁， 獨具匠心。 在其所著《醫學衷中參西錄》一書近200首方劑中， 幾無古方。 從諸多方劑中， 更可見先生儒學之淵博、醫學造詣之精深、制方之巧妙， 且方名又意趣頗多。 筆者就先生創制之“建瓴湯”， 淺述拙見如下。 別出心裁 高屋建瓴

《素問·脈解篇第四十九》：“肝氣當治而未得， 故善怒。 善怒者， 名曰煎厥。 ”《素問·調經論篇六十二》：“血之與氣並走於上， 則為大厥。

”《素問·生氣通天論篇第三》：“陽氣者大怒則形氣絕， 而血菀於上， 使人薄厥。 ”張氏“細思三節經文”， 認為這是對後世所雲之中風（類中風）最早的文字記載， 前哲已認識到中風與“怒”密切相關， 是氣血沖菀於上所致之證。 張氏雲：“蓋肝為將軍之官， 不治則易怒， 因怒生熱， 煎耗肝血， 遂致肝中所寄之相火， 掀然暴發， 挾氣血而上沖腦部， 以致昏厥。 ”從而更進一步明確了中風之病位在肝。 劉河間“遂創五志過極動火， 而猝中之論”， 就屬這種類型。 張氏認為此“即 西人所謂腦充血之證”。

張氏認為“凡病之來皆予有朕兆”。 中風證“其朕兆之發現實較他證為尤顯著， 且有在數月之前， 或數年之前， 而其朕兆即髮露者”。 張氏通過多年臨床觀察， 把中風之臨床表現歸納為：1．其脈必弦硬而長，

或寸盛尺虛， 或大於常脈數倍， 而毫無緩和之意。 2．其頭目時常眩暈， 或覺頭中昏憒、多健忘， 或常覺痛， 或耳聾目脹。 3．胃中時覺有氣上沖， 阻塞飲食不能下行；或有氣起自下焦， 上行作呃逆。 4．心中常覺煩躁不寧， 或心中時發熱， 或睡夢中神魂飄蕩。 5．或舌脹、言語不利， 或口眼歪斜， 或半身似有麻木不遂， 或行動腳踏不穩、時欲眩撲， 或自覺頭重足輕， 腳底如踏棉絮。

張氏認為是證“古人立言簡括， 恒但詳究病源， 而不細論治法”。 他“洞悉致病之由”， 繼而“酌定建瓴湯一方”。 建瓴者， 《辭源》雲：“建， 傾倒， 《集》訓覆。 瓴， 盛水瓶。 或以瓴為：1．瓦溝。 2．屋簷瀉水的溝槽。 《史記·高祖本紀》。 ”高祖紀六年， 大臣田肯對高祖說， 陛下得擒韓信， 又建都于關中，

“秦、形勝之國……地勢便利， 其以下兵于諸侯， 譬猶居高屋之上建瓴水也。 ”《說文》：“高祖本紀曰：譬猶居高屋建瓴水。 如淳曰瓴、盛水瓶也。 居高屋之上而幡瓴水， 言其向下之勢易也。 ”張氏制方名曰“建瓴”， 意在此劑“服後能使腦中之血如建瓴之水下行， 腦充血之證自愈”。

獨闢蹊徑 引血下行

關於中風之病因學說， 唐、宋之前， 諸醫家多持外風入中之說， 迨至金元時代， 劉河間以“心火暴盛”為論；李東垣以“正氣自虛”為說；朱丹溪以“濕痰生熱”為據。 張氏認為， 河間雖知“此證非外襲之風， 乃內生之風， 實因五志過極， 動火而猝中”， “然因未悟《內經》所謂血之與氣並走於上之旨， 是以所用之方， 未能絲絲入扣， 與病證吻合也。 至其方中有防風、柴胡、桂、附諸品，

尤為此證之禁藥。 ”

張氏探經朔源， 並通過長期臨床實踐， 和“平生閱歷所得”， 知斯證乃“肝膽之火挾氣血上沖腦部”所致， “欲治此證， 當清火、平肝、引血下行”為法。 並悟得仲師《金匱要略》風引湯， “方用石藥六味”， “且諸石性皆下沉， 大黃尤下降， 原能引逆上之血使之下行。 又有龍骨、牡蠣與紫石英同用， 善斂沖氣， 與桂枝同用， 善平肝氣。 肝沖之氣不上幹， 則血之上沖者自能徐徐下降也”之道理， 所以張氏創制建瓴湯， 方中“重用赭石、龍骨、牡蠣且有加石膏之時， 實竊師風引湯之意也”。 藥用龍骨、牡蠣、白芍以鎮肝息風；牛膝、代赭石降胃， 平肝， 鎮沖， 引血下行；生山藥、生地、柏子仁滋陰， 補腎斂腎；生山藥且“能調和金石之藥與胃相宜， 猶白虎湯用甘草、粳米之義”。

鐵銹水者， 《綱目》謂有“平肝墜熱”之功；陶華雲其“鐵銹水和藥服， 性沉重， 最能墜熱開結”。 張氏更雲其“能鎮安神經， 又能定心平肝也”。 “清其臟腑之熱， 滋其臟腑之陰更降其臟腑之氣， 以引腦部所充之血下行”， 其證焉能不愈。 張氏藥用降胃、平肝、鎮沖、引血下行之劑治療中風， 誠為治療斯證又“別開一門徑矣”。

為了預防中風， 張氏在偶有一二發現徵兆時， 即應服用建瓴湯治療。 並強調服用此方“必服至脈象和平， 毫無弦硬之意， 而後始可停止也”。 否則容易復發， 實乃經驗之談。