血胸

【概述】

胸膜腔積聚血液稱血胸， 由胸部銳器傷、槍彈傷等穿透性損傷或擠壓、肋骨骨折等鈍性胸部傷所引起的血胸叫創傷性血胸。 繼發於胸部或全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂或原因不明的血胸特（原）自發性血胸， 又稱非創傷性血胸。 其中， 無明確原發疾病的原因不明的自發性血胸被稱為持發性血胸。 血胸常常與氣胸同時發生稱血氣胸。 在胸部創傷病員中血胸很常見。 出血可來自肋間血管、胸廓內血管、肺裂傷或心臟和胸內大血管創傷。 血胸的數量取決於血管破口的大小， 血壓高低和出血持續的時間，

肺組織出血大多數由於肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。 由於破裂的血管小， 肺循環血壓低， 出血處常能被血塊所封閉而自行停止， 一般出血量不多。 肋間動脈或胸廓內動脈破裂， 由於體循環動脈血壓高， 出血不易自行停止， 出血量較多。 心臟或胸內大血管如主動脈及其分支， 上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂， 出血量大， 傷情重， 病人常在短時間內因大量失血死於休克。

【治療措施】

血胸數量很少， 例如常見的肋骨骨折併發的血胸能迅速被吸收而不殘留後遺症， 無需特殊處理。 中等量以上血胸（1000ml以下）， 如出血已自行停止， 病情穩定者， 可作胸膜腔穿刺術， 盡可能抽淨積血， 或作肋間引流， 促使肺擴張， 改善呼吸功能，

並可預防併發膿胸。 每次穿刺抽血後可於胸膜腔注入抗生素， 必要時適量輸血或補液， 糾正低血容量。 當胸腔內積血少於200ml時， 應早期進行胸腔穿刺， 儘量抽淨積血， 促使肺膨脹， 改善呼吸功能。 對於500ml的血胸， 應早期安置胸腔閉式引流， 可以儘快排出積血和積氣， 使肺及時複張， 也是預防胸內感染的有力措施， 同時有監測漏氣及活動出血的作用， 使病人處於安全境地。 尚可考慮自體血回輸。  

胸膜腔進行性出血治療：血胸已在胸膜腔內凝成血塊不能抽除， 胸壁開放性損傷或胸內器官破裂等情況， 則應在輸血補液等抗休克治療開始後， 施行剖胸探查術， 清除血塊和積血， 尋找出血來源。 肋間血管或胸廓內血管出血者，

分別在血管破口的近遠端縫紮止血。 肺裂傷出血絕大多數可縫合止血， 但如 為廣泛裂傷， 組織損傷嚴重， 則需作肺部分切除術。 胸內器官創傷者， 一般病情嚴重， 需緊急救治。 對凝固性血胸亦可於胸膜腔注入鏈激酶（10萬U）或鏈球菌去氧核糖核酸酶（2.5萬u）等纖維蛋白溶解酶， 但藥物副反應大， 價格昂貴， 療效欠滿意， 現已較少應用。

血胸併發胸膜腔感染者， 按膿胸進行治療。

機化血胸或纖維胸宜在創傷後2～3周， 胸膜纖維層形成後施行剖胸術， 剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板， 使胸壁活動度增大， 肺組織擴張， 呼吸功能改善。 過早施行手術則纖維層尚未形成， 難於整片剝除。 手術過晚則纖維層與肺組織之間可能有已產生緊密粘連，

剝除時出血多， 肺組織亦可多處損破。 術後需引流胸膜腔。

活性動血胸的治療：在進行輸血、輸液及抗休克治療的同時， 及時進行胸腔鏡探查， 沒有進行胸腔鏡手術條件的地方可以採取開胸探查。 根據術中所見對肋間血管或胸廓內血管破裂予以縫紮止血；對肺破裂出血作縫合止血， 肺組織損傷嚴重時可行部分切除或肺葉切除術；對破裂的心臟、大血管進行修復。 同時清除胸腔積血， 防止感染和纖維板形成對肺組織的壓迫。 對暫時不能確定是否有活動性出血時， 儘快安置胸腔閉式引流， 以利進一步觀察和判斷， 且可防止血液在胸腔內積聚。

【病理改變】

胸膜腔積血， 首先同側肺受壓而萎陷， 大量血胸尚可將縱隔推向健側， 對側肺也受萎陷。 大量失血和縱隔、肺受壓迫， 可產生呼吸困難和迴圈功能紊亂， 嚴重者呈現休克症狀。 血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。 血液積留在胸膜腔內， 由於肺、膈肌和心臟不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用， 一般能延遲血液凝固的時間， 但有時出血後不久血液即凝固。 肺和胸壁組織創傷範圍廣泛， 以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸， 更常早期出現血凝固。 未併發感染的血胸， 血液凝固後， 附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化， 形成纖維組織， 覆蓋束縛肺和胸壁， 限制胸壁活動幅度， 壓迫肺組織， 損害氣體交換功能， 胸膜纖維組織板的厚度可達數毫米， 這種情況稱纖維胸。

血液是細菌繁殖的良好培養基， 血胸未經及時處理，從胸壁或胸內器官創口進入的細菌，易引致胸膜腔感染形成膿胸。

【臨床表現】

血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷患體質而差異。肋骨骨折併發少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現明顯症狀。出血量多，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克症狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位，傷側肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷患常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發現，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現傷側胸部密度增大。在側臥位元胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位元徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血，胸膜腔積液減少後，可又增多。胸膜腔內血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克症狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者，都提示有進行性出血，需及時處理。

血胸未經及時處理，從胸壁或胸內器官創口進入的細菌，易引致胸膜腔感染形成膿胸。

【臨床表現】

血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷患體質而差異。肋骨骨折併發少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現明顯症狀。出血量多，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克症狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位，傷側肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由於肺撕裂而引起的血胸傷患常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發現，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現傷側胸部密度增大。在側臥位元胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位元徵象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血，胸膜腔積液減少後，可又增多。胸膜腔內血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克症狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流後每小時引流量超過200ml並持續2小時以上者，都提示有進行性出血，需及時處理。