腦脊液漏

【概述】

腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致， 因岩骨位於顱中、後窩交界處， 無論岩骨的中窩部分或後窩部分骨折， 只要傷及中耳腔， 則皆可有血性腦脊液進入鼓室。 若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出， 鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部， 甚至由鼻後孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出， 酷似前窩骨折所致之鼻漏， 較易誤診， 應予注意。 岩骨骨折後常有面神經及聽神經損傷， 其發生率各為19.8%及31.4%， 偶爾可致外展神經或三叉神經損傷。 此外， 耳後乳突區遲發性皮下瘀斑(Battle氏征)亦為顳岩部骨折常見的體征。

腦脊液傷口漏(皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致， 多見於火器性腦穿透傷， 因為硬腦膜修復欠妥或因創口感染癒合不良而引起。 若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時， 常有大量腦脊液流失， 不僅全身情況低下， 而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎， 尤其是兒童患者， 要及時進行清創、修復。 腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出， 是顱腦損傷的嚴重合併症， 可導致顱內感染， 其發生率約為2%～9%(MacGee等， 1970)， 腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜， 以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出， 使顱腔與外界交通， 形成漏孔， 同時， 空氣亦能逆行逸入造成氣顱。

【診斷】

腦脊液漏的診斷首先是確定溢液的性質，

腦脊液含糖量較高， 故可用“尿糖試紙”測定之。 有時漏出液混有血液， 系列化測定難於確診， 故可採用紅細胞計數法， 比較漏液與血液的血球計數來判定。 不過確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法：顱骨X線平片可以瞭解有無跨過鼻副竇或岩骨的骨折;CT掃描有助於發現有無氣顱， 並通過窗位調節觀察顱底骨折;放射性核素腦池造影， 可採用131I標記的人血清白蛋白(HISA)、99mTc或169Yb-DTPA經腰穿注入蛛網膜下腔行腦池造影， 觀察漏孔部位或採用水溶性造影劑(Metrizamide)注入蛛網膜下腔， 在透視下調節病人體位， 使造影劑進入腦底部腦池， 然後行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。

【治療措施】

因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，

絕大多數可以通過非手術治療而愈， 僅有少數持續3～4周以上不愈者， 始考慮手術治療。

一. 非手術治療：一般均採用頭高30°臥向患側， 使腦組織沉落在漏孔處， 以利貼附癒合。 同時應清潔鼻腔或耳道， 避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣， 保持大便通暢， 限制液體入量， 適當投給減少腦脊液分泌的藥物， 如醋氮醯胺(Acetazolamide,Diamox)， 或採用甘露醇利尿脫水。 必要時亦可行腰穿孔流腦脊液， 以減少或停止漏液， 裨使漏孔得以癒合。 大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人， 經過1～2周的姑息治療而獲愈。

二. 手術治療：需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%， 只有在漏孔經久不愈或自愈後多次復發時才需行腦脊液漏修補術。

1.腦脊液鼻漏修補術：術前必須認真作好漏孔的定位，

方法已如上述。 確定漏口位置之後， 可行患側或雙側額部骨瓣開顱。 首先應通過硬腦膜外探查， 按術前疑及的部位將硬膜自額竇後壁、眶頂、蝶脊或篩板區小心分離。 凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚並陷入骨折縫中， 應儘量靠近顱骨分離、剔下漏孔， 勿使漏口擴大。 顱骨破孔處的軟組織電灼後推入骨縫內， 如為竇壁則推入竇腔， 再用骨蠟或醫用凝膠封閉顱骨裂口。 然後， 密切縫合或修補硬腦膜上的破孔。 通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補片， 縫合務求嚴密完善。 若漏口較大或經硬腦膜外有困難時， 好可瓣狀切開硬腦膜， 抬起額葉底部經硬腦膜下直接查尋前窩底部的漏口。 通常漏孔多位於篩板區、額竇後壁、鞍內或鞍旁， 偶爾也可能發生在過度氣化的蝶骨大翼部。 有漏孔的地方， 蛛網膜與腦組織往往突向患處， 局部有粘連及膠質增生， 有時還可見到炎性肉芽組織， 甚至有膿腫形成。 在良好隔離的情況下， 先將粘附在漏孔處的腦組織分離、抬起， 再將漏口部炎性組織刮淨、電凝止血。 漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫用膠填堵， 其上再用手術區可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜， 平鋪在漏口上， 然後嚴密縫合或用醫用膠貼牢、壓緊。 若顱底骨缺損較大， 則常須經硬膜內、外探查， 根據發現決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法。 一般多採用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內面破口， 再以較大的帶蒂顳肌及盤膜瓣於硬腦膜外面修補， 以提高成功率。然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻副竇相通，則應先刮除竇內粘膜，再用肌肉塊堵塞竇腔，然後粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層，不放引流。術後應降低顱內壓並強力抗菌治療。常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯(Isobuty1-2-Cyanoacry-late，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha)等。

2.腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏;因顱後窩骨折累及迷路，使蛛網膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內耳漏。兩者手術入路不同。採用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底儘量靠近中窩。先經硬膜外循岩骨前面探查鼓室蓋區有無漏孔。若屬陰性即應改經硬腦膜下探查，切勿過多向中窩內側分離，以免損傷岩大淺神經、三叉神經、腦膜中動脈及海綿竇。發現漏孔後，封堵及修補方法已如上述。若屬岩骨後面骨折，此入路尚可兼顧後窩，即沿岩骨脊後緣切開天幕，注意勿損傷岩上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查岩骨後面的漏孔，其位置多在內聽道稍外側，局部常有小腦組織及蛛網膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層，不放引流。術後應降低顱內壓，並強力抗菌治療。另外，對迷路內耳漏亦可經枕下部顱入路進行岩骨後面漏孔的修補。

3.腦脊液傷口漏(皮漏)：首先應認真進行非手術治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外(

以提高成功率。然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻副竇相通，則應先刮除竇內粘膜，再用肌肉塊堵塞竇腔，然後粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層，不放引流。術後應降低顱內壓並強力抗菌治療。常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯(Isobuty1-2-Cyanoacry-late，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha)等。

2.腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏;因顱後窩骨折累及迷路，使蛛網膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內耳漏。兩者手術入路不同。採用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底儘量靠近中窩。先經硬膜外循岩骨前面探查鼓室蓋區有無漏孔。若屬陰性即應改經硬腦膜下探查，切勿過多向中窩內側分離，以免損傷岩大淺神經、三叉神經、腦膜中動脈及海綿竇。發現漏孔後，封堵及修補方法已如上述。若屬岩骨後面骨折，此入路尚可兼顧後窩，即沿岩骨脊後緣切開天幕，注意勿損傷岩上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查岩骨後面的漏孔，其位置多在內聽道稍外側，局部常有小腦組織及蛛網膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層，不放引流。術後應降低顱內壓，並強力抗菌治療。另外，對迷路內耳漏亦可經枕下部顱入路進行岩骨後面漏孔的修補。

3.腦脊液傷口漏(皮漏)：首先應認真進行非手術治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外(