腦脊液鼻漏

【概述】

篩骨篩板和額竇後壁骨板甚薄， 並與硬腦膜緊密相連， 外傷時若骨板與硬腦膜同時破裂， 則發生腦脊液鼻漏(cerebrospinal rhinorrhea)。 顱中窩底骨折可損傷較大蝶竇之上壁而致腦脊液鼻漏。 中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液漏可經咽鼓管流到鼻腔， 稱為腦脊液鼻漏。 篩骨篩板骨折所致的腦脊液鼻漏發生率最高。 腦脊液鼻漏可在受傷時刻發生， 也可在傷後經過一段潛伏期才發生;後者稱為遲發性， 可能因為傷時僅有骨板斷裂而硬腦膜完整， 以後受顱內壓和脈搏呼吸的影響， 硬腦膜逐漸疝入骨折裂隙內，

久之致硬腦膜纖維斷開， 形成小孔， 遂發生腦脊液鼻漏。 另一原因是受傷時血塊將硬腦膜和骨板裂口暫時封閉， 以後血塊分解， 腦脊液鼻漏。 或因受傷時血塊將硬膜和骨板裂口暫時封閉， 以後血塊分解， 腦脊液流致鼻腔。

【診斷】

若外傷時有血性液體自鼻孔流出， 其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈， 或鼻孔流出的無色液體乾燥後不呈痂狀者， 應想到腦脊液鼻漏。 鼻孔流出的液體呈清澈無色， 在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點者， 提示腦脊液鼻漏可能。 最後確診依靠葡萄糖定量分析， 即腦脊液含葡萄糖量在30mg%以上;定性分析並不可靠， 因淚液或微量血跡可含極少量的葡萄糖， 而致檢查結果呈假陽性。

腦脊液瘺孔定位對本病診斷和治療至關重要， 方法較多， 比較準確而無害者首推鼻內窺鏡法。 即在鼻前孔插入鼻內窺鏡， 按頂前部、後部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個部位仔細觀察。 檢查每個部位時， 可壓迫雙側頸內靜脈， 使顱壓增高， 以察看腦脊液從何處流入鼻腔。 例如腦液來自鼻頂者， 瘺孔在篩骨篩板;來自中鼻道者， 瘺孔在額竇;來自蝶篩隱窩者瘺孔在蝶竇;來自咽鼓管者， 瘺孔在鼓室或乳突。 鼻部放射線檢查可供參考。 椎管內注意標記物法， 不易辨清瘺孔部位， 且有一定危險性。 但近年來採用同位素ECT檢查瘺孔定位法發現率較高。

【治療措施】

外傷性腦脊液鼻漏大部可用保守法治癒。 此法包括預防感染， 預防顱壓增高，

創造條件促進瘺孔自然癒合， 取頭高臥位， 限制飲水量和食鹽攝入量， 避免用力咳嗽和擤鼻， 預防便秘。 對瘺孔位於篩骨篩板前部者， 可在表面麻醉下， 用20%硝酸銀在明視下塗于瘺孔邊緣的粘膜上， 造成創面以促使癒合。 在塗腐蝕劑時切忌過深， 以免引起腦膜炎。

在行保守治療時， 必須密切觀察病情變化， 如果無效， 可行手術治療。

手術適應證：①腦脊液鼻漏伴有氣腦(顱腦積氣)、腦組織脫出、顱內異物。 ②合併反復發作化膿性腦膜炎。 ③外傷性腦脊液鼻漏保守療法2～4周內不見好轉者。

手術方法：分顱內法與顱外法。 顱內法系由神經外科行開顱術修補瘺孔。 顱外法又可分鼻內手術法和鼻外手術法修補瘺孔， 近年應用鼻竇鏡不僅易於尋找瘺孔，

且可準確進行修補。