通裡攻下法為邪傳于裡、陽明裡實內結病變的首選方法。
陽明內結是指在疾病的發展過程中，
病邪不從外解，
邪熱、積食、宿滯互結于足陽明胃與手陽明大腸的病變。
陽明胃腸傳化水穀，
需要不斷地受納、傳導和排泄，
推陳致新，
宜通而不宜滯，
宜降而不宜逆，
始終保持“胃實而腸虛”、“腸實而胃虛”的瀉而不藏、動而毋靜這一通降下行、節律有序的虛實更替生理狀態。
這裡所說的通，
就是通暢；降，
乃是下降。
飲食物由食道人胃，
經胃受納、腐熟後下傳腸腑，
在這一過程中，
胃腸必須保持通暢狀態，
才能使食物消化後的食糜、食物殘渣等的運行通暢無阻，
故維持其和通順暢的狀態則直接有利於胃腸之氣的推動作用。
胃腸的運動特點是泄降，
才能使食物腐熟、消化後向下傳送至魄門。
通與降的含義固有不同，
但二者關係至為密切。
有通，
才能保持和降；有降，
則促進通調。
通和降乃互為因果，
相輔相成，
從而維持著陽明胃腸的正常生理活動。
所以，
胃腸功能恒常無恙，
每用“以降為順”、“以通為和”加以概括。
因此，
稟陽偏盛之人，
酗酒過度，
酣興不懈，
或偏嗜肥甘厚味、辛辣炙博之物，
積熱於中，
胃腸乏調，
失於清疏沖和常態，
一旦外邪犯表，
傳化入裡，
病邪深入陽明，
致所攝入的水谷不能正常地消化腐熟、吸收、傳導，
當化者不化，
應生者不生，
該排泄者不得排泄，
於是宿食留積，
胃腸滿實，
且在胃則胃實，
在腸則腸實，
胃腸功能交替失職。
複因邪熱與胃腸內的宿食、糟粕交相搏結，
甚或形成燥屎，
阻塞不下，
腑熱熏灼，
津傷化燥，
遂成一派熱實內結之病理變化。
張仲景將這一病理狀態高度概括為“胃家實”三字。
《傷寒論·辨陽明病脈證並治》明確指出：“陽明之為病，
胃家實是也。
”“胃家實”既指出了陽明病的病位在胃腸，
也確定了陽明病的病性是熱實。
因此，
經文揭示了陽明病的主要特徵，
突出了陽明病的病機重點在於實。
“胃家實”不僅是陽明病的辨證焦點，
且是論治的關鍵，
故當視其證勢緩急，
或峻下、或輕下、或緩下，
總以瀉下裡實為要則。
誠然，
陽明病乃正邪交搏的極期階段，
由於邪盛正旺，
機體激發全部抗病力量與邪相爭，
邪勢與抗力兩相俱盛，
因而功能亢奮，
代謝活動亢進，
機體反應性增強，
發生一種陽熱亢盛、津液受劫、化燥成實，
以裡熱實證為特徵的病理變化。
此若平脈辨證，
針對病機，
往往一下而就。
如果因循失治，
坐失良機，
致腑濁不下，
熱實結聚於裡，
失下奪外泄之路，
則燥熱燔灼，
焚津灼液，
汲耗真陰，
而陰愈傷必熱愈熾，
其燥堅裡結愈甚，
遂之陽熱亢極，
真陰欲竭。
對此，
自應刻不容緩，
當機立斷，
主以瀉陽救陰，
釜底抽薪，
變峻下熱實法而為急下存陰法。
誠如《傷寒論後條辨》所說：“此等之下，
皆為救陰而設，
不在奪實。
奪實之下可緩，
救陰之下不可緩。
”
隨著通裡攻下法的廣泛運用，
瀉下的意義也已超出通下腑實的範疇。
《溫疫論》精闢地論述“可下者(如唇焦燥裂，
口臭口渴，
鼻如煙煤，
潮熱譫語，
心煩懊，
脘腹痞滿，
大便秘結，
熱結旁流等)約三十餘症，
不必悉具”，
可結合脈象、舌象，
全面考慮通裡瀉下法的運用。
同時，
提出“因邪熱而致燥結，
非燥屎而致邪熱”的論點，
故瀉下的目的在於攻逐邪熱，
“殊不知承氣本為逐邪而設，
非專為結糞而設也。
必俟其結糞，
血液為熱所摶，
變證迭起，
是猶養虎遺患”。
從而突破須有燥屎結聚方可應用攻下法的一般規律。
換言之，
邪熱熾盛，
必致津傷腸燥，
燥屎內結；其燥屎不去，
邪無出路，
熱不外達，
則更耗津灼液。
明確邪熱燔灼為本，
燥屎結聚為標，
主以下法的關鍵乃是針對邪熱之變，
亦即只有適時運用通裡瀉下之法，
直達病所，
將其邪熱直接、迅速地排出體外，
方能頓挫邪勢，
逆轉病機，
達到未雨綢繆，
彌禍於機先，
避免陰亡水竭之變。
需要指出的是，
陽明為五臟六腑之海，
萬物所歸，
不僅是宿滯糟粕聚積之所，
且積飲、濁水、凝瘀尤易容納胃腸，
盤踞不去。
一旦邪熱內陷，
蘊蒸不解，
釀成水熱互結、血熱相搏，
抑或水飲凝聚，
鬱而化熱，
聚結成實者亦屢見不爽。
無疑地均當從通裡瀉下入手，
因勢利導，
瀉熱逐水、破瘀下熱、蕩逐水飲外泄。
據此足見本法的應用範圍甚廣，
無論何種病證，
一旦發生陽明熱實諸病理變化，
出現高熱、神昏、腹滿疼痛等候，
即應速投本法，
在清滌胃腸，
瀉熱泄實的基礎上，
複收退熱、蘇神、止痛良效。
無怪乎《溫熱逢源》說：“熱結胃腸，
得攻下而解者十居六七。”
顯然，使用本法意在祛邪，既不宜遲，亦不可過早，總以緩急適中，及時為要。特值邪勢猖獗，證情危急重篤之際，選投通裡瀉下諸劑務須有膽有識，藥量恰當，寬柔相濟，一下而就，切忌瞻前顧後，惟恐便溏不止，只要邪結下泄，其瀉遂已。假如便下熱臭，可再服一至二劑，以防裡結未清，邪滯複聚。
然而，對於外感初始，表證未解；邪雖陷裡，尚未成實；虛寒泄利；腎虛喘促；陰枯痙厥；寒濕發黃；暴脫神昏等，切不可妄下。
得攻下而解者十居六七。”
顯然，使用本法意在祛邪，既不宜遲，亦不可過早，總以緩急適中，及時為要。特值邪勢猖獗，證情危急重篤之際，選投通裡瀉下諸劑務須有膽有識，藥量恰當，寬柔相濟，一下而就，切忌瞻前顧後，惟恐便溏不止，只要邪結下泄，其瀉遂已。假如便下熱臭，可再服一至二劑，以防裡結未清，邪滯複聚。
然而，對於外感初始，表證未解；邪雖陷裡，尚未成實；虛寒泄利；腎虛喘促；陰枯痙厥；寒濕發黃；暴脫神昏等，切不可妄下。
