暴發性脈絡膜滲漏病案三例

例1

女， 68歲， 因左眼老年性白內障於1994年7月16日入院。 患者于11年前因雙眼急性閉角型青光眼行雙眼小梁切除術， 術後眼壓基本正常。 否認全身疾病史。

入院檢查：視力右眼0.6， 左眼眼前手動;眼壓：右眼12　mmHg（1　mmHg=0.133　kPa）， 左眼28　mmHg。

治療：于7月20日局麻下行左眼白內障囊外摘出聯合後房型人工晶狀體植入術。 手術順利， 關閉切口過程中， 傷口突然裂開， 眼壓升高， 虹膜、人工晶狀體脫出， 瞳孔區可見球形脈絡膜脫離。 患者主訴眼球脹痛。 考慮為暴發性脈絡膜上腔出血。 用5-0絲線迅速關閉切口， 同時20%甘露醇靜脈滴注。 術後3天， 視力光感， 無前房， 眼壓30　mmHg。

診斷為白內障術中暴發性脈絡膜上腔出血。 術後8天行後鞏膜切開、前房重建術。 術中脈絡膜上腔放出黃色液體， 無血液。 術後隨訪9個月， 視力0.04， 矯正0.1， 脈絡膜、視網膜平復， 眼壓26 mmHg， 藥物控制下眼壓正常。

例2

女， 26歲， 因左眼繼發性青光眼術後眼壓失控於1997年2月入院。 患者因雙眼葡萄膜炎繼發性青光眼， 左眼先後5次施行抗青光眼手術。

入院檢查：右眼無光感， 眼球萎縮。 視力左眼0.02矯正0.2， 眼壓：35.76　mmHg， 無晶狀體， 玻璃體疝Ⅲ度。

治療：局麻下行青光眼引流閥植入、前部玻璃體切除術。 手術順利。 術後第1天患者訴左眼突然脹痛， 指測眼壓偏高， 角膜輕度水腫， 前房淺， 眼底不能查清。 急診行彩色超聲多譜勒檢查， 提示脈絡膜脫離， 懷疑脈絡膜上腔出血。 給予止血、高滲製劑治療2周，

症狀減輕， 複查彩色超聲多譜勒， 提示脈絡膜脫離無明顯改變。 術後15天行脈絡膜上腔放液聯合玻璃體切除術。 術中放出大量淡黃色脈絡膜上腔積液， 脈絡膜脫離消失， 因角膜水腫， 周邊視網膜前移位松解不徹底， 視網膜未復位， 於術後2周時再次行玻璃體手術並行矽油充填。 術後隨訪9個月， 視網膜復位， 視神經萎縮， 視力光感， 眼壓小於5　mmHg。 1998年1月行矽管結紮術， 術後眼壓12　mmHg。

例3

男， 77歲， 因右眼抗青光眼術後眼壓失控半年， 於1998年3月入院。 患者1999年確診為雙眼閉角型青光眼， 先後行雙眼鐳射虹膜造孔、雙眼小梁切除術。 右眼於1994年行白內障囊外摘出術， 曾行YAG鐳射後囊切開。 有冠心病史10多年， 1992年曾發生心肌梗死。

入院檢查：視力右眼0.02，

矯正0.2， 左眼0.8;眼壓：右眼81　mmHg， 左眼20　mmHg。 右眼角膜水腫， 虹膜後粘連， 無晶狀體， 玻璃體自瞳孔中央疝入前房， 眼底隱約可見， 視訊光碟C/D=0.6。

診斷：右眼抗青光眼術後眼壓失控。

治療：在局麻下行右眼矽管植入、前部玻璃體切割術。 術後第4天， 視力0.04矯正0.2， 眼壓10　mmHg， 前房深淺正常。 第5天眼壓突然升高， 前房淺， 可見球形脈絡膜脫離。 彩色超聲多譜勒檢查顯示右眼球形脈絡膜脫離， 懷疑脈絡膜上腔出血。 診斷為遲發性脈絡膜上腔出血， 給予高滲製劑、止血藥物， 2周後脈絡膜脫離無好轉， 前房仍淺， 即行脈絡膜上腔引流、玻璃體切割。 術中放出大量淡黃色脈絡膜上腔液體。 出院時視力0.1矯正0.3， 眼壓12　mmHg， 前房深淺正常， 視網膜脈絡膜平復， 隨訪半年病情穩定。

討論：

暴發性脈絡膜滲漏是內眼手術罕見的併發症， 多認為與脈絡膜上腔出血代表同一病變的兩個不同時期， 後者常以前者開始， 然後發生出血。 其確切病因不明， 兩者有許多相同的危險因素。 上述3例患者均為青光眼患者， 術前高眼壓， 曾經1～6次內眼手術， 1例為高齡、冠心病高血壓患者。 由此可見， 青光眼是高危因素之一， 術前高眼壓， 術中、術後眼壓驟降更易發生脈絡膜滲漏， 例2、例3為眼內植入引流閥術後， 術後嚴重低眼壓亦為發生本症的誘因之一。 其臨床表現一般很難與脈絡膜上腔出血鑒別， 鞏膜透照及CT檢查可能有助於鑒別。 上述3例患者根據臨床表現均考慮為脈絡膜上腔出血， 未行透照試驗及CT檢查， 後2例彩色超聲多譜勒檢查也誤診為脈絡膜上腔出血，

可能與對本病認識不夠有關。 最後均經手術證實脈絡膜上腔為滲漏的淡黃色液體而確立診斷。 本症預後遠較脈絡膜上腔出血好， 經保守治療無效者可選擇鞏膜切開引流， 前房重建術或鞏膜切開引流、玻璃體視網膜聯合手術， 術式選擇適當， 可獲得較好視力。