糖皮質激素作為原發性腎病綜合征最重要和首選治療藥物在臨床上使用已逾半個多世紀。 根據對GC的反應, INS臨床上分為激素敏感型腎病綜合征和激素耐藥型腎病綜合征。 儘管大多數兒童INS對GC敏感預後較好;但仍有約20%表現為SRNS而預後較差, SRNS是引起兒童ESRD的主要原因之一。 所以如何正確治療SRNS、合理選擇免疫抑制劑、減輕蛋白尿以及腎病綜合征併發症等一直是腎臟科醫生臨床治療的棘手問題。
腎病綜合征激素耐藥機制複雜。 在臨床工作中首先必須區分原發性激素耐藥抑或繼發性激素耐藥。 前者主要與疾病本身對激素治療耐藥有關【如糖皮質激素受體結構、功能、分佈異常,
免疫抑制劑的選擇:
1. 大劑量激素衝擊療法:甲基潑尼松龍大劑量衝擊治療。
2. CTX:來自ISKDC等多項資料表明口服CTX對表現為SRNS的FSGS患兒無效、MCNS有效, 而且Bergstand等報導CTX能夠使原來對激素抵抗的患兒轉變為激素效應者。 CTX大劑量靜脈衝擊治療對SRNS有效。 因此, 建議CTX最好選用衝擊療法, 下列患兒可能預示對CTX療效較好:激素治療呈部分抵抗者、開始為激素效應後轉為抵抗者、MCD。
3. 苯丁酸氮芥:對SRNS之療效, 各家報告不一。 Baluarte等報告l7例中l0例緩解, 但Niaudet等報告74例應用0.2mg/kg使用2-6個月, 僅l4例進入完全或部分緩解。
4. CsA:Singh等研究表明單獨使用CsA治療有30%有效, 而加用激素聯合治療有效率升至40%-50%。 同時也發現對於病理類型為MCD和FSGS病人有效率分別為46%和30%。 義大利一多中心隨機治療45例SRNS, 結果CsA治療組59%進入完全或部分緩解, 而對照組僅15%部分緩解。 法國小兒腎臟病學會前瞻性觀察了65例SRNS患兒對CsA的療效, 結果42%完全緩解、6%部分緩解。 我們的資料表明CsA對SRNS總體完全緩解率、總有效率分別為66.7%和83.3%;而且療效優於大劑量CTX衝擊治療。
5. 其他免疫抑制藥:有報導MMF、他克莫司、雷公藤多甙等對SRNS治療有效的報導, 但尚需大樣本多中心循證資料進一步證實。
總之, 對於SRNS患兒在充分瞭解可能引起激素耐藥的原因後, 明確病理類型, 進行個體化治療。 強調的是:
需要在循證醫學基礎上做到個體化治療
同時兼顧療效和副作用的關係, 以及衛生經濟學價值
家長醫生共同努力。
在以上基礎上, 酌情選用CsA治療, 其次可考慮大劑量CTX衝擊治療;或者MMF、他克莫司、雷公藤多甙等治療。 同時在治療過程中必須監測藥物毒副作用以及病人免疫狀況並據此調整治療方案。