基於肺飲談慢阻肺證治

基於仲景水飲方論， 慢阻肺之病理演變符合仲景痰飲水氣病的病機特點， 水飲伏肺是慢阻肺的核心病機， 肺飲病可概括慢阻肺的中醫全貌， 慢阻肺從肺飲論治能夠切合病機實質， 理法相合， 方證相應， 療效甚佳。 現將慢阻肺從肺飲論治常見證型及治法介紹如下。

外寒內飲證

此型常見於慢阻肺急性加重期， 以素有停飲， 外感風寒誘發為臨床辨證要點。 症見咳喘加重， 甚則不能平臥， 咯痰量多， 清晰色白呈泡沫狀， 伴鼻塞、流涕、惡寒、身重， 舌質淡， 苔白或白滑， 脈象浮。 治以小青龍湯解表蠲飲， 止咳平喘。

藥如：炙麻黃6克， 桂枝10克， 白芍10克， 乾薑10克， 細辛3克， 五味子6克， 法半夏10克， 蘇子10克， 蘇葉6克， 炙甘草6克。 若患者以咳嗽氣促， 胸膈滿悶， 喉中哮鳴有聲為主者， 證屬風寒侵襲， 飲邪上逆。 治以射干麻黃湯宣肺散寒， 降逆止咳。 藥如：炙麻黃6克， 射干10克， 乾薑10克， 細辛3克， 五味子6克， 法半夏10克， 紫菀10克， 款冬花10克， 蘇子10克， 炙甘草6克。 若患者兼有精神不振， 四肢厥冷， 脈沉者， 可守上方加制附片10克， 寓合麻黃附子細辛湯以溫陽解表， 內逐水飲。

按：仲景方論中“小青龍”之咳喘， 病機要點在於“傷寒表不解”與“心下有水氣”， 外寒與內飲互兼。 慢阻肺急性加重期冬季多發， 以外感風寒誘發者最為多見， 早期常伴有白色泡沫痰， 以“咳逆倚息不得臥”為主要臨床表現， 與小青龍證病機絲絲入扣，

故以此方主之。 小青龍之飲伏於心下， 而射干麻黃湯之飲逆於喉中。 其外感症狀較輕， 以飲氣上逆， 喘促痰鳴為主要病機特點， 故“咳而上氣， 喉中水雞聲， 射干麻黃湯主之”。

寒飲挾熱證

此型常見於慢阻肺急性加重期， 以外感風寒， 內有飲邪鬱熱（即寒包火證）為臨床辨證要點。 症見惡寒發熱、熱勢不高， 身體疼重， 煩躁不安， 咳嗽喘息， 痰多色黃或黃白相間， 舌質淡， 苔薄白或薄黃， 脈浮緊或浮數。 治以大青龍湯化裁外散風寒， 內清鬱熱。 藥如：炙麻黃10克， 桂枝10克， 杏仁10克， 生石膏30克， 黃芩10克， 清半夏10克， 生薑6克， 大棗3枚， 炙甘草6克。 若患者表證不著， 咯痰量多， 黃白相間， 煩躁而喘者， 乃外寒內飲， 飲鬱化熱所致， 可予小青龍加石膏湯解表化飲，

清熱除煩。 藥如：炙麻黃6克， 桂枝10克， 白芍10克， 乾薑10克， 細辛3克， 五味子6克， 清半夏10克， 生石膏30克， 黃芩10克， 炙甘草6克。 若患者以咳喘胸滿， 煩躁脈浮為主要臨床表現者， 證屬寒飲鬱熱， 飲邪上逆， 治以厚樸麻黃東加減， 藥如：炙麻黃6克， 厚樸10克， 杏仁10克， 乾薑10克， 細辛3克， 五味子6克， 清半夏10克， 生石膏30克， 蘇子10克。 若病情進一步發展， 風寒化熱入裡， 飲熱上迫於肺， 濕熱相搏於肌表， 症見煩躁而喘， 咳痰黏稠， 小便不利， 常伴有蕁麻疹或濕疹等皮膚疾患者， 可予麻黃連翹赤小豆湯解表散邪， 清熱利濕， 降逆平喘。 藥如：炙麻黃6克， 連翹12克， 赤小豆15克， 當歸15克， 杏仁10克， 桑白皮10克， 白鮮皮10克， 炙甘草6克。

按：“寒飲挾熱”多從“外寒內飲”的基礎發展而來， 乃是“化熱”的變局。

其“熱”有三：①外寒入裡化熱， 即“太陽隨經， 瘀熱在裡”， 而尚未成“瘀”；②飲停而氣結化熱， “痞堅之處必有伏陽”；③體質、飲食、情志使然， 素體陽盛， “火遊行其間”， “五氣皆從火化”。 因此， 本證型可分為不同臨床亞型， 臨證當詳辨表裡之主次， 寒熱之輕重， 鬱熱之來源， 飲氣之走勢， 如此方可全面把控病機特點及證候演變規律。 如大青龍湯主治慢阻肺急性加重期外寒內熱、表證偏重者， 此與“溢飲”論述相吻合。 小青龍加石膏湯證乃外寒內飲， 飲鬱化熱而成， 其表證較輕。 厚朴麻黃湯證屬寒飲鬱熱， 飲邪上逆， 故用以治療慢阻肺急性加重期以咳喘胸滿、煩躁口渴、脈浮為主要臨床表現者。 仲景原著中麻黃連翹赤小豆湯主證為“瘀熱在裡， 身必黃”， 後世醫家認為其與“濕熱鬱表”有關， 而國醫大師王琦教授更是一語中的：“此皆因稟賦不耐， 風、濕、熱相合為患”。 由此可見， 麻黃連翹赤小豆湯治療慢阻肺合併濕疹、蕁麻疹實乃經方應用之延伸擴展， 異病同治之典範。

痰飲內停證

此型常見於慢阻肺穩定期， 本虛而標實， 以肺脾氣虛， 痰飲內停為辨證要點。 臨床症見胸悶氣短， 勞則尤甚， 乏力納呆， 咳嗽痰多， 清晰色白， 平素易於感冒， 大便溏薄， 舌質淡， 邊有齒痕， 舌苔白滑， 脈弦滑。 治以苓桂術甘湯合《外台》茯苓飲溫肺化飲， 健脾利濕。 藥如黨參20克， 茯苓15克， 桂枝10克， 蒼術10克， 白術10克， 乾薑10克， 蘇子10克， 陳皮10克， 法半夏10克， 炙甘草6克。 若咯痰黏稠不爽， 煩躁不安， 小便不利， 舌質紅， 少苔， 脈細數者， 證屬飲鬱化熱傷陰， 可予豬苓東加減清熱利水，養陰化痰。藥如豬苓15克，茯苓15克，澤瀉10克，阿膠10克，滑石10克，白芍10克，旋覆花10克，浙貝母10克。

按：痰飲內停的根源在於水液代謝失常，而從“飲入於胃”到“水精四布”，水飲之行，概括有三：其一“脾主為胃行其津液”；其二“肺為水之上源”“通調水道，下輸膀胱”。其三“腎者主水”和膀胱氣化。仲景治水飲方極多，如“苓桂”“苓甘”“五苓”“豬苓”等，而在今人看來，“以溫藥和之”的原則主要是遵循益肺、健脾、溫腎以化水飲的基本思路。因此，就慢阻肺而言，痰飲貫穿於整個發病過程中，臨床上不必拘泥于原文方論之細節，針對水飲在肺、脾、腎的整體病機變化，加減化用經方，每可獲效。

水瘀互結證

此型常見於慢阻肺合併慢性肺源性心臟病階段，病程日久，肺病及心，由氣及血，“血不利則為水”，水瘀互結，樞機不利。臨床症見胸脅滿悶，喘息不能平臥，夜間加重，心悸氣短，咯痰黏滯不爽，面色晦暗，口唇紫紺，雙下肢浮腫，甚則伴有胸（腹）腔積液。舌質淡暗甚或紫暗，脈弦細滑。治以當歸芍藥散合四逆散活血利水，理氣降逆。藥如：當歸15克，川芎10克，白芍10克，柴胡10克，枳殼10克，茯苓15克，白術10克，澤瀉10克，炙甘草6克。合併胸腔積液者守上方加葶藶子10克，桑白皮10克以增瀉肺平喘利水之功；合併腹水者可合用己椒藶黃丸（木防己10克，椒目10克，葶藶子10克，大黃10克）以通利二便，分消水飲。

按：仲景在論述水飲病脈氣卑沉（如“寸口脈沉而遲”“趺陽脈伏”“少陽脈卑”“少陰脈細”）時指出，“男子則小便不利，婦人則經水不通”“經為血，血不利則為水”。可見“血不利”是“水不利”的重要原因。後世水飲病水瘀互結的理論與以上論述可謂一脈相承。但對此類證候仲景未設一方以統領，根據其病機實質，予活血利水之法可謂正治。就慢阻肺而言，以當歸芍藥散合四逆散氣血同治，升降並調，更能契合病機，切中肯綮。其他方藥如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝乾薑湯等也可隨證選用。

水氣上泛證

此型常見於慢阻肺合併慢性呼吸衰竭或心力衰竭階段，病程日久，病勢深重，病情危篤。乃陽虛飲停，上淩心肺，泛溢肌膚，蒙蔽清竅而成。臨床症見心悸喘滿，面浮肢腫，甚則一身悉腫，脘痞納呆，面唇青紫，舌胖質暗，苔白滑，脈沉細。治以真武湯合五苓散溫陽化氣利水。藥如：制附子10克，茯苓15克，豬苓15克，澤瀉10克，桂枝10克，白術10克，白芍10克，葶藶子10克，生薑6克。若心衰明顯，一身悉腫，小便不利者，酌加生黃芪30克，木防己10克以益氣利水消腫；若呼衰明顯，神昏冒眩，咯痰黏稠者，守上方酌加石菖蒲10克，郁金10克以化痰醒神開竅。

按：“水氣上泛”是水氣停聚的進一步發展和惡化，水勝克火，君心受邪。一方面水濕氾濫，“津液充郭，形不可與衣相保”，另一方面“其魄獨居”，心神為濁邪以所犯。而上“孤精於內、氣耗於外”的證候，其本在於“五藏陽以竭”，故治以溫真陽、化邪水的真武湯合五苓散標本兼施。

可予豬苓東加減清熱利水，養陰化痰。藥如豬苓15克，茯苓15克，澤瀉10克，阿膠10克，滑石10克，白芍10克，旋覆花10克，浙貝母10克。

按：痰飲內停的根源在於水液代謝失常，而從“飲入於胃”到“水精四布”，水飲之行，概括有三：其一“脾主為胃行其津液”；其二“肺為水之上源”“通調水道，下輸膀胱”。其三“腎者主水”和膀胱氣化。仲景治水飲方極多，如“苓桂”“苓甘”“五苓”“豬苓”等，而在今人看來，“以溫藥和之”的原則主要是遵循益肺、健脾、溫腎以化水飲的基本思路。因此，就慢阻肺而言，痰飲貫穿於整個發病過程中，臨床上不必拘泥于原文方論之細節，針對水飲在肺、脾、腎的整體病機變化，加減化用經方，每可獲效。

水瘀互結證

此型常見於慢阻肺合併慢性肺源性心臟病階段，病程日久，肺病及心，由氣及血，“血不利則為水”，水瘀互結，樞機不利。臨床症見胸脅滿悶，喘息不能平臥，夜間加重，心悸氣短，咯痰黏滯不爽，面色晦暗，口唇紫紺，雙下肢浮腫，甚則伴有胸（腹）腔積液。舌質淡暗甚或紫暗，脈弦細滑。治以當歸芍藥散合四逆散活血利水，理氣降逆。藥如：當歸15克，川芎10克，白芍10克，柴胡10克，枳殼10克，茯苓15克，白術10克，澤瀉10克，炙甘草6克。合併胸腔積液者守上方加葶藶子10克，桑白皮10克以增瀉肺平喘利水之功；合併腹水者可合用己椒藶黃丸（木防己10克，椒目10克，葶藶子10克，大黃10克）以通利二便，分消水飲。

按：仲景在論述水飲病脈氣卑沉（如“寸口脈沉而遲”“趺陽脈伏”“少陽脈卑”“少陰脈細”）時指出，“男子則小便不利，婦人則經水不通”“經為血，血不利則為水”。可見“血不利”是“水不利”的重要原因。後世水飲病水瘀互結的理論與以上論述可謂一脈相承。但對此類證候仲景未設一方以統領，根據其病機實質，予活血利水之法可謂正治。就慢阻肺而言，以當歸芍藥散合四逆散氣血同治，升降並調，更能契合病機，切中肯綮。其他方藥如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝乾薑湯等也可隨證選用。

水氣上泛證

此型常見於慢阻肺合併慢性呼吸衰竭或心力衰竭階段，病程日久，病勢深重，病情危篤。乃陽虛飲停，上淩心肺，泛溢肌膚，蒙蔽清竅而成。臨床症見心悸喘滿，面浮肢腫，甚則一身悉腫，脘痞納呆，面唇青紫，舌胖質暗，苔白滑，脈沉細。治以真武湯合五苓散溫陽化氣利水。藥如：制附子10克，茯苓15克，豬苓15克，澤瀉10克，桂枝10克，白術10克，白芍10克，葶藶子10克，生薑6克。若心衰明顯，一身悉腫，小便不利者，酌加生黃芪30克，木防己10克以益氣利水消腫；若呼衰明顯，神昏冒眩，咯痰黏稠者，守上方酌加石菖蒲10克，郁金10克以化痰醒神開竅。

按：“水氣上泛”是水氣停聚的進一步發展和惡化，水勝克火，君心受邪。一方面水濕氾濫，“津液充郭，形不可與衣相保”，另一方面“其魄獨居”，心神為濁邪以所犯。而上“孤精於內、氣耗於外”的證候，其本在於“五藏陽以竭”，故治以溫真陽、化邪水的真武湯合五苓散標本兼施。