新生兒缺血缺氧性腦病

【概述】

HIE是圍產期新生兒因缺氧引起的腦部病變， 主要由宮內窘迫、新生兒窒息缺氧引起， 少數可發生在其他原因引起的腦損害。 多發生在窒息人足月兒， 但也可發生在早產兒。

【診斷】

1.影像學診斷 提高了診斷的準確率。

(1)頭顱B型超聲(B超)檢查：以嬰兒前囪為窗， 作冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查。 可在床旁操作， 無射線影響， 還可多次追蹤檢查， 優點較多。 對腦水腫、腦實質病變和腦室增大顯示清楚。

(2)頭顱電腦掃描攝影(CT)檢查：作頭顱水準位元橫斷面多層次攝片。 對硬膜下少量出血和蛛網膜下出血的顯示較B超檢查清楚，

因此CT和B超互補檢查可更提高診斷率。

2.腦電圖和腦電功率譜檢查 腦電圖可出現異常棘波， 腦電功率圖可發現功率降低或錯位。

3.腦脊液檢查 為減少對患兒的擾動， 應避免作腦脊液檢查， 只有在需要排除化膿性腦膜炎時才作這項檢查。 值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細胞進入腦脊液， 或因黃疸使腦脊液呈淡黃色。 並不表示有顱出血。

【治療措施】

預防重於治療， 一旦發現胎兒宮內窘迫， 立即給產婦供氧， 並準備新生兒的復蘇和供氧， 出生後讓患兒平臥， 頭稍抬高， 少擾動。

1.供氧 根據病情選用各種供氧方法， 保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa(50～70mmHg)以上， PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下， 但敢防止PaCO2過低， 以免腦血流過少。

2.維持正常血壓， 避免血壓過大波動，

以保持腦血流灌注的穩定。 血壓低時可用多巴胺(3～μg/kg/min連續靜滴)和多巴酚丁胺(3～10μg/kg/min連續靜滴)， 並監測血壓。

3.糾正代謝紊亂 輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣後可得到糾正， 只有在中、重度代謝性酸中毒時才用碳酸氫鈉， 劑量不宜過大， 維持血pH在7.3～7.4。 低血壓糖時靜點滴10%葡萄糖， 首劑2ml/kg， 以後5ml/kg·h， 維持血糖在2.80～5.04mmol/L(50～90ml/dl)。 由於窒息後腦啡呔增加， 有人試用納洛酮(naloxone)靜脈點滴5～10μg/kg·h， 至總量0.1mg/kg·d， 以拮抗腦啡呔。

4.控制驚厥 可用苯巴比妥負荷量15～20mg/kg靜滴， 12小時後用維持量3～5mg/kg·d。

5.控制腦水腫 控制液體進入量在60～80ml/kg/d。 脫水劑可用甘露醇， 每次0.5～0.75/kg， 每4～6小時一次， 但脫水劑不可過量。 脫水劑雖可減輕腦水腫， 但不能減輕腦損傷。

缺氧缺血性顱內出血

缺氧缺血性顱內出血以早產兒多見， 胎齡愈小發生率愈高。

出血部位以室管膜下的尾狀核最多見， 易破入臨近的側腦室而成為室管膜下-腦室內出血(SEH-IVH)。

【發病機理】

尚未完全明瞭， 有待深入研究。

1.腦血流量調節功能降低 正常新生兒腦血管以舒張和收縮來調節進入腦組織的血流量， 當血流量減少時腦血管舒張， 而當血流量增加時腦血管則收縮， 以這種功能保持進入腦組織的流量相對穩定、缺氧缺血時血壓波動大， 血流量的變化多， 但此時腦血管的調節功能卻已降低， 當血壓降低， 血流量減少時， 腦血管未能及時舒張， 形成腦的低灌注， 待血壓升高， 血流量增加時， 腦血管又未能及時收縮， 轉變成高灌注， 在這轉變過程中最易發生腦水腫和顱內出血。 而且低灌注本身也可引缺氧血性腦病。

2.腦組織代謝的異常 人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。 缺氧缺血時能量供應不足， 影響腦組織的代謝也最大， 表現在①氧自身虛誇(O2-)使細胞膜發生過氧化反應而受到損害， 當毛細血管壁細胞受損後滲透性增加， 造成腦水腫。 ②細胞膜上鈣離子通道開放， 細胞外Ca 流向細胞內， 破壞細胞的生存。 ③腦組織中腦啡吠增加， 直接抑制呼吸， 增加缺氧程度。 ④缺氧缺血時發生代謝性和呼吸性酸中毒。 以上腦組織代謝的異常導致腦組織軟化、壞死、出血和形成空洞。

3.腦部對缺氧缺血的易感區 ①不同胎齡胎兒和新生兒腦的成熟部位不同， 對缺氧缺血的易感程度也不同。 細胞豐富、血管多、代謝率高的區域需氧量高，

對缺氧缺血最敏感。 早產兒的易感區在腦室管膜下的生髮層， 因該區在胎兒28±周時細胞代謝最活躍， 而且該區毛細血管缺乏結締組織的支持， 容易出血。 至胎齡32-34周後生髮層的活躍細胞漸移至大腦皮層， 留下的生髮層由白質替代， 但因屬於動脈末梢區， 供血量不足， 仍可受缺氧缺血的影響。 足月兒大腦皮層因活躍細胞的移入， 成為易感區。 ②動脈末梢邊緣區由於供血少， 血壓低， 成為缺氧缺血的好發部位， 足月兒的頂顳部是大腦前、中、後動脈末梢的交界區， 最易發生病變、早產兒的腦室周圍的白質區也屬動脈末梢區， 易發生組織軟化。

【病理改變】

缺氧缺血後腦部先出現水腫、軟化、出血和壞死， 以後形成空洞、腦室內、珠網膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。

1.大腦病變 足月兒的病變多在腦皮質，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔後稱多囊腦(spelencephaly)，如形成大空洞稱為空洞腦(porencephalen)。

2.顱內出血 早產兒出血部位多在室管膜下和腦室內，足月兒多在大腦實質內(IPH)。其他如硬膜下出血(SDH)和蛛網膜下腔出血(SAH)在足月兒和早產兒都可發生。

3.腦幹病變 病變在腦幹神經核或白質部痊。腦幹也可因腦皮層的病變而出現繼發必萎縮。

缺氧缺血性腦病多因是足月兒窒息引起，窒息愈嚴重，時間愈長，腦病癒嚴重，後遺症發生率也愈高。本病也可發生在早產兒，表現為腦室周圍白質的軟化(Periventricular Leukomalacia,PVLM)

【臨床表現】

出生前可能有提示宮內窘迫的病史，分娩時胎心可能增快或減慢，或第二產程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復蘇後仍有意識、肌張力、呼吸節律、反向等方面改變，甚至出現驚厥。根據病情可分為三度：

輕度 表現為過度興奮，易激惹，肢體可出現顫動，肌張力正常或增高，擁抱反應和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥，呼吸規則，瞳孔無改變。一天內症狀好轉，預後佳。

中度 患兒嗜睡，反應遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規則，瞳孔可能縮小，症狀在三天內已很明顯，約一周內消失，存活者可能留有後遺症。

重症 患兒神志不清，肌張力鬆軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復發生驚厥，呼吸不規則，瞳孔不對稱，對光反應消失，病死率高，多在一擊內死亡，存活者症狀可持續數周，留有後遺症。

常見的後遺症有腦性癱瘓、腦積水、智慧低下、癲癇等，如腦室周圍白質軟化可能遺有運動障礙。

【預後】

尤其是重症窒息60%～80%發生HIE，雖然輕度者預後良好，嚴重者則在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害，包括智慧低下、腦性癱瘓、癲癇及共濟失調等。

1.大腦病變 足月兒的病變多在腦皮質，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔後稱多囊腦(spelencephaly)，如形成大空洞稱為空洞腦(porencephalen)。

2.顱內出血 早產兒出血部位多在室管膜下和腦室內，足月兒多在大腦實質內(IPH)。其他如硬膜下出血(SDH)和蛛網膜下腔出血(SAH)在足月兒和早產兒都可發生。

3.腦幹病變 病變在腦幹神經核或白質部痊。腦幹也可因腦皮層的病變而出現繼發必萎縮。

缺氧缺血性腦病多因是足月兒窒息引起，窒息愈嚴重，時間愈長，腦病癒嚴重，後遺症發生率也愈高。本病也可發生在早產兒，表現為腦室周圍白質的軟化(Periventricular Leukomalacia,PVLM)

【臨床表現】

出生前可能有提示宮內窘迫的病史，分娩時胎心可能增快或減慢，或第二產程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復蘇後仍有意識、肌張力、呼吸節律、反向等方面改變，甚至出現驚厥。根據病情可分為三度：

輕度 表現為過度興奮，易激惹，肢體可出現顫動，肌張力正常或增高，擁抱反應和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥，呼吸規則，瞳孔無改變。一天內症狀好轉，預後佳。

中度 患兒嗜睡，反應遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規則，瞳孔可能縮小，症狀在三天內已很明顯，約一周內消失，存活者可能留有後遺症。

重症 患兒神志不清，肌張力鬆軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復發生驚厥，呼吸不規則，瞳孔不對稱，對光反應消失，病死率高，多在一擊內死亡，存活者症狀可持續數周，留有後遺症。

常見的後遺症有腦性癱瘓、腦積水、智慧低下、癲癇等，如腦室周圍白質軟化可能遺有運動障礙。

【預後】

尤其是重症窒息60%～80%發生HIE，雖然輕度者預後良好，嚴重者則在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害，包括智慧低下、腦性癱瘓、癲癇及共濟失調等。