硬脊膜外膿腫

概述

病菌侵入硬脊膜外間隙後， 在富於脂肪和靜脈叢組織的間隙內形成蜂窩組織炎， 有組織充血， 滲出和大量白細胞浸潤， 進一步發展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫、膿液逐漸增多而擴散， 形成膿腫。 主要位於硬脊膜囊的背側和兩側， 很少侵及脊膜囊腹側， 上下蔓延的範圍可達數個節段， 在個別情況下可累及椎管全長， 甚至向顱內擴散。 膿腫多為單發， 少數病例有多數散在小膿腔與一個主要膿腔相溝通。 呼吸運動和血管搏動可使椎管內負壓差增大， 這對炎症通過血管或淋巴系統向硬脊膜外腔擴散具有"吸引"作用。

而頭和軀幹的伸屈活動所引起脊髓和硬脊膜的移動性， 則為膿腫上下擴散創造有利條件。 後期由於膿液逐漸吸收， 結締組織增生而最終形成肉芽組織。 膿腫除直接機械性壓迫脊髓外， 還可引起血管的炎性血栓形成， 使脊髓的血供發生障礙， 最後引起脊髓軟化， 造成不可逆性損害。 根據炎症的病理形態， 硬脊膜外膿腫可分為：①急性型：全部為膿液；②亞急性型：膿液與肉芽組織並存；③慢性型：以炎性肉芽組織為主。 臨床上以亞急性型和慢性型多見， 急性型少見。 根據發病時間長短， 也可分為急性型（＜7天）、亞急性型（1～4周）和慢性型（＞1月）。 但與上述的病理形態分類並不完全一致， 有時病程雖短， 卻以肉芽組織為主， 反之， 有時病程較長， 卻有膿液存在。

大多數病人首先表現為全身感染徵象；少數病人或病程發展較緩慢者， 全身感染徵象不明顯。 多數伴有局限性腰背痛、棘突壓痛或叩擊痛， 程度劇烈， 呈針刺或電擊樣， 與局限性脊髓蛛網膜炎的疼痛在程度上有顯著差異， 具有定位價值。 脊柱運動受限制。 局部皮膚可有輕度水腫， 棘突旁組織有壓痛和叩擊痛。 由於病變部位的神經根受炎症刺激而出現神經根痛， 因病變部位不同而向胸、腹部或下肢放射。 早期出現尿瀦留。 上述表現持續數天至十數天不等， 接著就出現脊髓壓迫征。

症狀體征

高熱、寒戰等急性全身感染症狀， 腰背部或下肢疼痛、雙下肢麻木、無力和大小便功能障礙。

疾病病因

感染、手術、腰穿史。

診斷檢查

1.病史 ：詢問身體有無感染病灶， 有無手術、腰穿史， 起病的緩急情況， 有無高熱、寒戰等急性全身感染症狀， 有無腰背部或下肢疼痛、雙下肢麻木、無力和大小便功能障礙。

2.體檢： 檢查腰背部有無腫脹、壓痛；檢查感覺消失的平面、雙下肢肌力的等級， 有無腱反射亢進和病理反射。 檢查感染灶的部位， 測量體溫和脈搏。

3.實驗室檢查：白細胞計數及分類計數。

4.穿刺檢查：臨床症狀、體征大致可判定病變節段者， 可在相應部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或沖洗後抽吸分泌物作塗片檢查， 見有膿細胞即可明確診斷。

5.CT、MRI掃描：可證實阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病變。

疾病治療

在懷疑為膿腫的病例中，

應迅速作血培養和局部感染灶的採樣培養。 對膿腫與血腫最佳的診斷措施是MRI， 雖然脊腔造影術或CT脊腔造影術有時仍被採用。 如果懷疑是腰部硬脊膜外膿腫或血腫， 則應通過小腦延髓池穿刺將造影劑注入蛛網膜下腔， 避免在腰部作穿刺時直接穿過膿腫或血腫。

治療需要迅速的手術減壓與引流。 在手術中發現的任何膿液都要作革蘭氏染色塗片檢查並作培養檢查， 雖然在某些病例中單獨應用抗菌素治療也能取得成功， 但是任何患有硬脊膜外膿腫的病例， 不論其是否已有神經障礙的症狀， 都有突然發生不可逆的神經障礙的危險， 因此都應該接受手術減壓治療。 選用抗生素時， 首先應使用耐酶青黴素。 對使用香豆素抗凝劑的病例如懷疑有血腫， 應給予維生素K1 2.5~10mg皮下注射， 並輸新鮮冷凍血漿。 對血小板缺乏症病例應補充血小板成分。

保健貼士

應注意糾正水電解質紊亂， 加強營養， 防止褥瘡和併發症， 可適當應用神經營養藥物， 以促進神經功能恢復。

術中注意：

手術中如果發現膿液自硬脊膜下溢出， 則可沿該處穿刺抽膿， 或擴大硬脊膜溢膿孔， 吸出膿液， 膿腔沖洗， 但不可將已與脊髓粘連的蛛網膜強行剝離， 以免擴散炎症或損傷脊髓。

術後處理：

同椎管-脊髓探查術。 傷口膿液應作細菌培養及抗生素敏感試驗， 全身選用適當抗生素。 傷口膿液引流較多者， 可在引流管拔出前向傷口內注入抗生素溶液。 在引流膿液的同時， 必須有效地控制全身感染。

必須有效地控制全身感染。