蒺藜止癢需大劑量

蒺藜又名白蒺藜， 其性辛味苦， 微溫， 有小毒， 歸肝經， 具有平肝解鬱、活血祛風、明目止癢的作用， 臨床多用於頭痛眩暈， 胸脅脹痛， 乳閉乳癰， 目赤翳障， 風疹瘙癢等。 入湯劑常規用量為6~9克。 筆者在臨床上應用蒺藜治療過敏性鼻炎、花粉症、濕疹瘙癢及澱粉樣變皮膚病等取得良好療效。 但同時也發現， 蒺藜的妙用在於對用藥量的掌握上， 否則必然不會收到預期療效。

案一 花粉症

楊某， 男， 52歲， 花粉症病史10餘年， 每年春季即發， 對絕大部分花粉過敏， 表現為鼻塞、流鼻水、噴嚏、眼瞼紅腫、頭重等， 經多處求治療效不顯。

2015年4月22日初診， 因症狀加重影響日常生活， 外用眼藥水及滴鼻水等無效， 遂來門診求治。 刻下症見：眼瞼紅腫幹熱， 鼻咽部瘙癢灼熱， 噴嚏流涕， 伴頭重發熱， 乏力納呆， 便幹尿赤。 出門時戴雙層口罩仍不能緩解症狀。 舌紅苔薄黃， 脈浮數。

辨證：氣虛外感風熱。

治法：益氣祛風， 解熱通絡。

處方：《醫林改錯》黃芪赤風東加減。 生黃芪30克， 赤芍15克， 防風10克， 辛夷花6克， 荊芥穗10克， 蟬蛻18克， 蒺藜9克， 白芷6克。 3劑， 水煎服， 每日1劑。

二診：患者自述服第一劑後， 症狀稍可緩解， 於夜間睡前自行加服一次湯劑， 整體症狀同前， 舌紅， 苔薄黃， 脈滑數。 改方如下：生黃芪40克， 赤芍15克， 防風10克， 蟬蛻20克， 蒺藜30克， 白芷5克， 辛夷花10克， 荊芥穗15克。 8劑， 水煎服， 每日1劑。

三診：本次服藥後療效明顯，

服藥後症狀可緩解約3~4小時， 緩解期間症狀全部消失， 如同常人， 之後需再次服藥。 仍兩劑同煮， 每日2~3次。 眼瞼不紅不腫， 鼻部瘙癢灼熱感大減， 偶有噴嚏流涕， 乏力感有所減輕， 仍便幹尿赤。 上方加蘆根30克， 白茅根20克， 再進6劑。

四診：述服藥後病情穩定， 用藥期間症狀完全緩解， 二便通調， 後以本方加減治療一個月， 無明顯不適。

案二 慢性濕疹

齊某， 男， 67歲， 風疹反復發作7年余， 曾多方治療效果不顯， 每年冬末春初即易起病。 2015年4月21日初診， 刻下症見：雙上肢外側對稱性皮膚多發淡紅色粟粒狀濕疹， 伴明顯瘙癢， 皮膚多處抓破結痂痕跡， 頸後皮紋粗糙、增厚伴色素沉著， 夜間因瘙癢劇烈嚴重影響睡眠， 伴手足涼， 口淡不渴， 二便調， 舌質淡紅， 苔薄白，

脈浮緩。

辨證：血虛兼有風寒。

治法：溫經散寒， 活血通脈。

處方：《傷寒論》桂二麻一東加減。 蜜麻黃8克， 杏仁12克， 桂枝20克， 炙甘草5克， 乾薑20克， 大棗15克， 茯苓10克， 白芍15克， 蟬蛻10克， 白茅根40克， 蛇蛻10克， 蒺藜30克。 7劑， 水煎服， 每日1劑。

二診：患者服藥後， 疹出增多， 雙上肢密佈淡紅色粟粒狀濕疹， 伴明顯瘙癢， 舌脈同前。 此乃陽氣升發， 托毒外出， 屬正常現象， 改方為：桂枝20克， 炙甘草5克， 乾薑15克， 大棗15克， 白芍18克， 蟬蛻10克， 蒺藜30克， 白芷8克， 何首烏10克， 當歸10克， 細辛3克， 通草10克， 白鮮皮30克， 皂刺10克。 再進7劑， 水煎服， 每日1劑。

三診：述服上方後濕疹開始減退， 舌淡紅， 苔薄， 脈遲緩。 上方去白鮮皮、皂刺， 加牡丹皮15克， 僵蠶10克， 地龍10克， 片薑黃6克， 增加蒺藜至60克。

四診：服藥後瘙癢大減， 夜可安睡。 取原方加減鞏固治療兩周病癒，

濕疹完全消退， 頸後皮膚恢復正常。 後經門診隨訪， 病未再發。

案三 澱粉樣變皮膚病

李某， 女， 72歲， 原發性澱粉樣變皮膚病5年， 2015年4月21日入院治療。 刻下症見：兩小腿脛前對稱分佈半球形或圓錐形丘疹， 質硬， 膚色黯， 有少許鱗屑、表面粗糙， 沿皮紋呈念珠狀排列， 自覺瘙癢劇烈難忍。 舌淡紅， 苔薄白， 脈沉弱。 近3年來多處求醫， 口服中藥湯劑效果不顯， 遍閱前醫之處方， 多以清熱解毒、涼血消斑中藥為主。

辨證：痰瘀互結。

治法：活血通絡， 化痰熄風， 止癢。

處方：茯苓30克， 陳皮20克， 蒺藜60克， 皂刺20克， 赤芍30克， 紅花30克， 姜半夏40克。 7劑， 水煎服， 每日1劑。

二診：述服藥後， 瘙癢大減， 兩小腿脛前丘疹減少約20%， 膚色也已變淺。 改方為：姜半夏40克， 陳皮15克，

茯苓20克， 炙甘草15克， 皂刺20克， 紅花30克， 當歸30克， 何首烏20克， 蒺藜30克， 桂枝15克。 再進7劑， 水煎服， 每日1劑。

三診：述服藥後， 症狀緩解明顯， 丘疹再次減少， 予上方減桂枝， 加蒼術12克， 再進7劑。 後以本方加減治療1個月餘， 病情穩定， 症狀基本緩解。

按：《本草求真》記載：“（蒺藜）質輕色白， 辛、苦， 微溫， 按據諸書雖載能補腎， 可治精遺尿失， 暨腰疼勞傷等證。 然總宣散肝經風邪， 凡因風盛而見目赤腫翳， 並通身白癜瘙癢難當者， 服此治無不效。 ”由此可見， 蒺藜作為“草中名藥”， 其祛風止癢的作用明確， 臨床常與蟬蛻、荊芥等同用。 但臨證時， 醫生在熟讀六經理論、四診合參的同時， 還常常面臨著“選藥難， 定量更難”的問題。 正如俗話說“中藥不傳之秘在藥量”， 用藥量的變化直接關乎療效。 如案一患者，初服湯劑見效不顯，並非選方錯誤，而在於藥量輕淺，病重而藥輕，通過增加蒺藜的用量，同時根據症狀改善情況，即皮膚瘙癢的緩解程度，調控服藥次數而控制服藥量，中病即止，既確保療效，又使不過量，值得思考借鑒。案二患者病程長達7年之久，反復遷延，瘙癢劇烈伴有抓痕，故蒺藜起始劑量確定為30克，根據症狀逐漸增加至60克而癢止病癒。案三患者病情頑固，原發性澱粉樣變皮膚病本為難治性皮膚疾病，近3年多處求醫效果不顯，患者下肢瘙癢劇烈、痛苦不堪，故將蒺藜劑量確定為60克，服藥後瘙癢大減，效如桴鼓，頑疾得去。

如案一患者，初服湯劑見效不顯，並非選方錯誤，而在於藥量輕淺，病重而藥輕，通過增加蒺藜的用量，同時根據症狀改善情況，即皮膚瘙癢的緩解程度，調控服藥次數而控制服藥量，中病即止，既確保療效，又使不過量，值得思考借鑒。案二患者病程長達7年之久，反復遷延，瘙癢劇烈伴有抓痕，故蒺藜起始劑量確定為30克，根據症狀逐漸增加至60克而癢止病癒。案三患者病情頑固，原發性澱粉樣變皮膚病本為難治性皮膚疾病，近3年多處求醫效果不顯，患者下肢瘙癢劇烈、痛苦不堪，故將蒺藜劑量確定為60克，服藥後瘙癢大減，效如桴鼓，頑疾得去。