案 例
陳某， 男， 81歲。 2010年3月8日初診。
近4～5個月來痰多色白。 晨起顏面浮腫， 午後雙下肢浮腫。 便秘， 每日坐浴2次方可便出少許。 納食尚可， 口幹不喜飲， 出汗不多， 夜尿3～4次。 血常規、尿常規、胸片、心電圖等檢查均未見異常。 3年前曾行“肝移植手術”。 舌苔厚膩， 脈沉弦滑。 辨六經屬太陰、太陽合病， 辨方證屬半夏厚樸東加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、生薏苡仁方證。 處方：清半夏15克， 厚樸10克， 蘇子10克， 茯苓12克， 生薑15克， 炒杏仁10克， 桔梗10克， 炙甘草6克， 生薏苡仁18克， 炙枇杷葉10克。 7劑， 水煎服。
2010年3月15日二診：口幹已， 餘症同前。 辨六經屬太陰、太陽合病， 辨方證屬苓甘五味姜辛夏杏東加生白術方證。
2010年3月22日三診：白痰減少， 顏面浮腫減輕， 患者高興地說：“有點樂觀。 ”近4天頭痛， 有微汗出， 口不幹。 舌苔膩， 脈沉弦。 考慮頭痛、汗出為新出現之太陽病， 上方加桂枝10克， 7劑， 水煎服。
2010年3月29日四診：患者高興地說：“加一味藥頭就不疼了， 佩服大夫。 ”便秘緩減不滿意。 上方去桂枝， 加枳實10克， 14劑， 水煎服。
2010年4月12日五診：諸症繼續好轉， 咽部常覺不利， 有痰黏感。 舌苔白， 脈沉弦。 上方加橘紅10克， 細辛增至15克， 14劑， 水煎服。
2010年4月26日六診：諸症俱明顯緩解， 白痰尚有少許， 每日坐浴1次可保證大便每日1次， 口不幹。 舌苔白， 脈沉弦。 上方加厚樸10克， 14劑， 水煎服。
體 會
關於苓甘五味姜辛夏杏湯方證
苓甘五味姜辛夏杏湯方證見於《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第39條：“水去嘔止， 其人形腫者， 加杏仁主之。 其證應內麻黃， 以其人遂痹， 故不內之。 若逆而內之者必厥， 所以然者， 以其人血虛， 麻黃發其陽故也。 苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方。 ”本條承接前面的第36～38條而言， 第36條桂苓五味甘草湯治療外寒裡飲、咳逆上氣者；第37條苓甘五味姜辛湯治療太陰寒飲、咳嗽胸滿者；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯治療太陰寒飲、飲甚嘔逆者；而本條苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯治療太陰、太陽合病而見飲甚浮腫者。 從條文中可以看出， 杏仁非為治咳而設， 而是針對“形腫”以代麻黃之用。 馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出：“本方應用與苓甘五味姜辛夏湯相似，
筆者在讀清代醫家黃元禦《四聖心源》時， 注意到書中治療咳嗽只有一證一方：“咳嗽之證， 因於胃逆而肺寒， 故仲景治咳， 必用乾薑、細辛。 姜苓五味細辛湯：茯苓（三錢）， 甘草（二錢）， 乾薑（三錢）， 半夏（三錢）， 細辛（三錢）， 五味（一錢， 研）。 煎大半杯， 溫服。 ”姜苓五味細辛湯即本方去杏仁而成。 儘管是依《內經》從臟腑作解， 但治咳獨取該方， 值得體會。
關於生白術
生白術通便， 方書中每有論及。 馮世綸老師從《傷寒論》第28條和第174條中悟出， 白術不但有利水作用， 而且有溫胃生津作用。 凡由裡虛寒所致大便硬結、大便不爽者， 需要用生白術通過溫胃生津液以治療。
對本案辨證論治的梳理
患者高齡， 大病術後， 脈沉， 不喜飲， 辨為裡虛寒之太陰病。 初診著眼於痰多， 辨為半夏厚朴湯方證。 次診著眼於痰多伴顏面、下肢浮腫， 辨為外邪裡飲的苓甘五味姜辛夏杏湯方證。 同時注意到太陰便秘， 重用生白術。 三診諸症明顯減輕， 提示二診方證辨識正確。 但增頭痛、汗出， 考慮有新合併之太陽表證。 此時需注意兩點：在太陰裡虛寒基礎上， 較易出現新的太陽表證， 此其一；其二是在太陰裡虛寒基礎上出現太陽表證， 往往臨床表現不典型， 極易誤辨或忽視。 正如本案， 如果忽視“微汗出”， 單就新增之頭痛，
本案辨六經較為簡單， 始終屬太陰、太陽合病。 但對方證的辨識有一定難度， 這其中包括對方劑的選用、對藥物的加減以及對方中每味藥物劑量的把握。
