郁證病在三陽

案 例

紀某， 女， 41歲。 2010年3月18日初診。

半年前因家庭變故起病， 脅痛胸悶， 心煩失眠， 周身不適。 就診於多家醫院， 行相關檢查， 未發現明確“病灶”。 口服中藥及中成藥， 無明顯療效。 刻下症見：兩脅不舒， 右脅脹痛明顯， 胸悶不舒， 腰酸腰痛， 時有頭痛， 心煩急躁， 睡眠欠佳， 口苦咽幹， 納食無味， 大便偏幹。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陽、少陽、陽明合病。 辨方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加甘草證。 處方：柴胡12克， 黃芩10克， 枳實10克， 白芍10克， 清半夏15克， 桂枝10克， 牡丹皮10克， 桃仁10克， 茯苓12克， 生大黃6克， 炙甘草6克， 生薑15克， 大棗4枚。 2劑， 水煎服。

2010年3月20日二診：諸症好轉，

大便轉暢， 脅痛、胸滿、煩躁減輕， 口不苦。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。 辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合桂枝茯苓丸證。 處方：柴胡12克， 枳實10克， 白芍10克， 炙甘草6克， 當歸10克， 川芎6克， 茯苓12克， 澤瀉12克， 蒼術10克， 桂枝10克， 牡丹皮10克， 桃仁10克。 7劑， 水煎服。

2010年3月27日三診：諸症持續好轉， 睡眠基本正常， 煩躁、胸滿悶俱不明顯， 仍感兩脅及腰部不適， 晚上有口幹、口苦。 納食尚可， 大小便正常， 手足溫。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。 辨方證屬柴胡桂枝湯合當歸芍藥散證。 處方：柴胡12克， 黃芩10克， 清半夏15克， 黨參10克， 桂枝10克， 白芍10克， 炙甘草6克， 當歸10克， 川芎6克， 茯苓12克， 澤瀉12克， 蒼術10克， 生薑15克， 大棗4枚。 7劑， 水煎服。

藥後無不適， 停藥。

體 會

對“辨證論治”的思考

本案患者西醫檢查、診斷幾乎“無病”， 治療只能採用“對症療法”和“安慰療法”。 我們必須承認， 這一類患者的病痛是非常明顯的， 是嚴重影響患者生活、工作和休息的。 並且， 這一類患者在患病人群中是佔有相當比例的。 而根據症狀， 採用中醫辨證論治， 往往能在較短的時間內為患者解除痛苦， 恢復其正常的工作、生活。 正如本案， 僅用3診， 服藥16劑， 即告痊癒。

從本案中， 我們似乎可以看到， 中醫治療的著眼點並不像西醫治療針對具體病灶和靶點， 而是著眼於整個患病機體， 針對患病機體所出現的症狀進行干預與調整。 以電腦作類比， 電腦由硬體系統和軟體系統組成， 硬體系統是可視的、可更換的， 而軟體系統是不可視的。

人體也由類似“硬體系統”和“軟體系統”組成， 並且遠比電腦複雜。 伴隨著人體解剖學的發展， 人體的硬體系統逐漸被醫學揭去了神秘面紗， 甚至於大部分都可以做到“可視”、“可更換”。 但人體軟體系統的複雜性， 軟體系統病變的廣泛性和複雜性， 遠遠超出了硬體系統， 甚至超出了醫學研究者們的想像。 當我們困惑于無法用現代科學、現代醫學解讀中醫時， 驀然回首， 我們會詫異于中醫的諦造者和傳承者們， 以其高超的智慧， 創造並且豐富了一系列認識和干預（治療）人體軟體系統病變的方法， 其中之一就是辨證論治。

關於大柴胡湯方證

大柴胡湯方證見於《傷寒論》第103條：“太陽病， 過經十餘日， 反二三下之， 後四五日， 柴胡證仍在者，

先予小柴胡湯， 嘔不止， 心下急， 鬱鬱微煩者， 為未解也， 與大柴胡湯下之則愈。 ”又見於第136條和165條。 一般認為， 本方具有和解少陽， 通下陽明的作用， 用治少陽、陽明合（並）病者。 馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中對其方解是：“病初傳少陽， 勢須人參補中益氣， 既防邪侵及裡， 又助正以祛邪於外。 但已並于陽明， 則須大黃兼攻裡， 人參之補， 甘草之緩， 反非所宜， 故去之。 加枳實以治心下堅， 加芍藥以治腹滿痛， 故此治少陽陽明並病而見裡實心下堅、腹滿痛者。 ”本方證的辨證要點是：胸脅苦滿、口苦咽幹、心下急， 裡實者。

值得一提的是， 胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘， 可謂別開一面。

關於四逆散方證

四逆散方證見於《傷寒論》第318條少陰病篇中：“少陰病，

四逆， 其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者， 四逆散主之。 ”本方臨床使用極廣， 但多從臟腑辨證使用， 常用功效為疏肝和脾、調和氣血等。 從六經辨證認識， 有注家將其作為調和“陰樞”的主方。 馮世綸認為， 本方證實屬少陽病。 但何以少陽病方證， 條文中冠之以“少陰病”呢？馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中分析， 可能有兩個原因， 一是“原本少陰病， 今傳入半表半裡而轉屬少陽也。 ”二是“由於熱壅氣鬱， 血行受阻， 因致脈微細、四逆， 形似少陰病的外觀， 因以少陰病冠之， 教人加意鑒別也。 ”對本方的使用， 可與大柴胡湯證合參：“凡形似大柴胡湯證， 不嘔且不可下者， 大都宜本方。 ”胡希恕先生認為， 四逆散與大柴胡湯密切相關， 四逆散實由大柴胡湯去枳實、大黃、半夏而成。

對本案辨證論治的梳理

七情致病，非脹即痛，周身不適，病已半年，如從時方辨證法，可從氣滯血瘀入手，施以理氣活血之法。經方家也考慮到瘀滯，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六經，六經不明，瘀血無從著落。本案首診，依據口苦、咽幹、胸悶、脅痛等表現，辨為少陽病無疑。結合大便偏幹，似可辨為少陽、陽明合病。但需注意，少陽病小柴胡湯方證也可見大便偏幹，並非必合陽明。而脈不浮，不惡寒，辨出太陽病更屬無所依據。這時候，需要我們換一個角度去思考：患者語不低，體不弱，無四逆，絕非三陰病。在三陽病中，少陽病症凸顯無疑，而諸症表現為上下表裡的氣血不得流暢，少陽之表即太陽，少陽之裡即陽明，在調和中開表通裡，三陽並治，不失為調暢氣血之佳法。藥後顯效，也反證辨證無誤。方中特意加炙甘草者，重在緩急。二診症減便暢，故不用大柴胡湯而改用四逆散。女子久病，治療需要顧及血瘀，故二診、三診俱合用當歸芍藥散。三診考慮到太陽之表仍然不暢，故取用了柴胡桂枝湯，也反證了首診辨為太陽的正確性。

四逆散實由大柴胡湯去枳實、大黃、半夏而成。

對本案辨證論治的梳理

七情致病，非脹即痛，周身不適，病已半年，如從時方辨證法，可從氣滯血瘀入手，施以理氣活血之法。經方家也考慮到瘀滯，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六經，六經不明，瘀血無從著落。本案首診，依據口苦、咽幹、胸悶、脅痛等表現，辨為少陽病無疑。結合大便偏幹，似可辨為少陽、陽明合病。但需注意，少陽病小柴胡湯方證也可見大便偏幹，並非必合陽明。而脈不浮，不惡寒，辨出太陽病更屬無所依據。這時候，需要我們換一個角度去思考：患者語不低，體不弱，無四逆，絕非三陰病。在三陽病中，少陽病症凸顯無疑，而諸症表現為上下表裡的氣血不得流暢，少陽之表即太陽，少陽之裡即陽明，在調和中開表通裡，三陽並治，不失為調暢氣血之佳法。藥後顯效，也反證辨證無誤。方中特意加炙甘草者，重在緩急。二診症減便暢，故不用大柴胡湯而改用四逆散。女子久病，治療需要顧及血瘀，故二診、三診俱合用當歸芍藥散。三診考慮到太陽之表仍然不暢，故取用了柴胡桂枝湯，也反證了首診辨為太陽的正確性。