從治銀屑病體會藥以勝病

近代臨床大家張錫純明確提出：“用藥以勝病為主， 不拘分量之多少”；“用藥之道， 貴因時、因地、因人活潑斟酌， 以勝病為主， 不必拘於成見也”。 筆者臨證應用三種遞增方藥劑量之法， 以“藥以勝病”思路治療銀屑病取得滿意療效。

案1

高某某， 女， 27歲。 2010年9月13日初診。 銀屑病病史18年， 反復發作， 近11年來皮損逐漸加重。 3月前學習筆者的“廣汗法”鍛煉後， 未經用藥， 出汗變勻， 瘙癢大減， 枕部和頭頂皮損消失， 其他部位均有不同程度變薄， 信心大增。 刻下皮損以頭面部、前後髮際及四肢內外側為重， 瘙癢不甚。 額部易汗出， 動則有汗，

而下肢無汗， 全身畏寒明顯， 少腹不涼， 精神可。 心煩口幹明顯， 喜冷飲， 飲不解渴。 雙手脈滑， 左細右浮， 舌下紅， 有凝象， 舌質偏紅。 辨為熱鬱肺胃， 氣津受損。 治以大劑白虎加人參湯。 處方：生石膏250克， 知母90克， 生甘草30克， 沙參45克， 大米2大把， 2劑， 囑寬水， 久煎120分鐘， 待藥冷， 頻飲不拘時。 囑若有胃涼， 立即停藥。

9月16日二診：舌淡， 尖紅， 舌下略暗， 雙手脈細。 口幹略減， 出汗無變化。 熱象已減， 轉從鬱治， 治以麻杏石甘湯， 處方：麻黃18克， 生石膏64克， 杏仁15克， 生甘草9克， 3劑， 久煎120分鐘， 分溫飯後再服。 如無明顯不適， 可逐日增加劑量為日1劑半、2劑， 以至更多。

9月20日三診：訴2日半服下6劑藥， 前3劑無異常， 最後一日服3劑後出現當夜僅睡眠3小時（補訴素嗜睡）， 食欲差， 大便略稀， 餘無不適。

口幹喜飲減少五成以上， 出汗向均勻發展。 藥已中病， “盛者奪之”已見成效， 不可再行猛攻。 後據證使用防己黃芪湯、化斑湯、麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯、麻黃附子細辛湯、真武湯、葛根湯、溫經湯、黃芪桂枝五物湯、平胃散等方， 劑量在常規範圍內， 其意為“平之”。

至2010年12月28日停用已不斷減量的湯藥， 僅服桂枝茯苓丸等丸藥， “微者調之”善後。

案2

成某某， 男， 13歲。 病史5年， 現皮損以頭頂、四肢為主， 呈斑塊狀。 初發於春季， 久經治療， 效果不顯。 2010年夏季停所有口服藥， 以“廣汗法”鍛煉。 2010年12月26日始， 先後服用越婢湯、四物湯、溫經湯、防風通聖丸、升降散等方， 除過年期間停藥30餘日外一直堅持服用中藥， 輔以中藥外洗。 全身狀況改善， 皮膚變潤， 出汗變勻、變易， 素有鼻塞基本已通，

口幹唇幹大為減輕， 但四肢斑塊狀皮損變化不顯。 2011年3月6日診， 以舌質淡， 舌下暗略青， 皮損為斑塊狀， 小腿為重。 處方以桂枝茯苓丸方為主：桂枝10克， 茯苓10克， 赤芍10克， 丹皮10克， 桃仁5克， 麻黃3克， 威靈仙6克， 白茅根15克， 生地10克。 囑沸後煎5分鐘， 取100毫升藥液， 沸後繼續煎60分鐘， 取300毫升， 混勻， 分溫飯後再服。 囑服完一劑， 若無睡眠差、上火、腹痛泄瀉等則每日遞增一劑。

3月12日：上方已經加至6劑， 上肢皮損明顯變薄， 皮損周圍出現環狀白色正常皮膚， 小腿有新起較多點狀皮損。 舌下變紅潤， 苔薄白膩， 舌尖略紅， 舌質仍略暗， 僅有偶爾入睡差。 上方去生地， 桃仁減為3克， 麻黃減為2克， 囑繼續遞增， 可2~3日遞增一劑， 若上火則減量。 2011年3月14日因喉嚨疼痛，

由日6劑減為5劑。

3月20日：已經加為日8劑， 出汗明顯變勻， 上肢皮損邊緣回縮明顯。 舌質明顯變紅， 舌下略暗， 大便偏稀， 日2次， 睡眠無礙。 桃仁減為2克一劑， 繼續遞增， 2日遞增一劑。

3月27日：已經加為1日10劑， 舌下淡紅， 無瘀， 皮損明顯變薄、回縮。 處方：麻黃9克， 桂枝60克， 赤芍30克， 白芍30克， 炒甘草15克， 大棗12枚。 生薑14片， 每日1劑， 每劑遞增28片。

4月10日：四肢皮損明顯減退， 停服湯劑， 改用生薑、紅糖或棗煎水， 送服少量雞內金粉， “微者調之”善後。

按： 《傷寒論》中有關“藥以勝病”增劑量的描述有“促其間”；“不……更服”；“不知， 稍加”；“不知， 加至……”；“未……益至”；“漸加， 以知為度”等， 但同時也有“不可一日再服”；“得……止後服”；“中病便止， 不必盡劑”等避免中毒、注意安全等“藥已勝病”後的表述。 筆者將這些方法總結為“增量三法”：藥引加量、單藥加量、整方遞加。

三種方法可配合使用。 藥引加量指方藥劑量不變， 逐漸增加“引子”。 如使用麻桂各半湯時， 遞增生薑的劑量， 其優勢在於引子多屬平常飲食之物， 增加其量時， 不會產生恐懼心理， 也為其他增量方法起到“預演”作用， 打好基礎後， 其他加量方法更易被接受。 本法中另一個經常用到的引子是溫酒， 生薑日用量可加到2000克以上， 溫酒最多有患者喝到每頓6兩。 單藥加量指方中某單味藥的遞增。 以麻黃為例：如果以3克為基礎量每日遞加3克， 則第7日可以加到21克。 具體使用時， 囑患者把數劑的麻黃都放到一起， 均勻分成若干份， 從一份開始熬起， 每劑加一包。 單藥加量法桂枝加到過日用量300克， 麻黃加到過近100克， 無意外發生。整方遞加在湯藥指每日增加一劑，數劑同煎；在丸藥指每日或每次加量。如前述病例中湯劑加到一日10劑；丸藥如桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、逍遙丸等可加至單次服用10丸以上。需特別注意的是，加量一定要以安全為前提，以知為度、得效則止；如有特殊情況，需馬上停用藥物，與醫者聯絡。

“藥以勝病”不能理解為只是不斷增加劑量、峻藥猛投，攻邪愈病之法，它還包含了勝病即可，“輕以去實”，勿“藥過病所”等含義在內。後者是喜用重劑者必須要引起注意的。有學者認為：某些醫者對於急難重症取效頗佳，而對於日常小病和重症的善後卻乏術可陳的原因，就在於理解了藥以勝病中霸道攻邪的原則，而忽略了王道治人的原則。

《溫熱求新》一書中將霸道攻邪和王道治人的原則，昇華為“攻擊性治療和順應性調節”。“攻擊性治療”如將，要在斷其一指，使邪速潰，迅速扭轉戰局；“順應性調節”如相，面面俱到，“微者調之”，給人體自組織、自調節能力以不斷鍛煉、完善的空間。只有這樣才能最終實現“以人為本”的治療目標，使疾病由以醫者為主的治療，順利過渡到以患者為主的自療，從原則上保證了疾病治癒和不再復發的可操作性。

“藥以勝病”，其要在於“因時、因地、因人，活潑斟酌”，此原則適用於所有疾病的治療。

無意外發生。整方遞加在湯藥指每日增加一劑，數劑同煎；在丸藥指每日或每次加量。如前述病例中湯劑加到一日10劑；丸藥如桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、逍遙丸等可加至單次服用10丸以上。需特別注意的是，加量一定要以安全為前提，以知為度、得效則止；如有特殊情況，需馬上停用藥物，與醫者聯絡。

“藥以勝病”不能理解為只是不斷增加劑量、峻藥猛投，攻邪愈病之法，它還包含了勝病即可，“輕以去實”，勿“藥過病所”等含義在內。後者是喜用重劑者必須要引起注意的。有學者認為：某些醫者對於急難重症取效頗佳，而對於日常小病和重症的善後卻乏術可陳的原因，就在於理解了藥以勝病中霸道攻邪的原則，而忽略了王道治人的原則。

《溫熱求新》一書中將霸道攻邪和王道治人的原則，昇華為“攻擊性治療和順應性調節”。“攻擊性治療”如將，要在斷其一指，使邪速潰，迅速扭轉戰局；“順應性調節”如相，面面俱到，“微者調之”，給人體自組織、自調節能力以不斷鍛煉、完善的空間。只有這樣才能最終實現“以人為本”的治療目標，使疾病由以醫者為主的治療，順利過渡到以患者為主的自療，從原則上保證了疾病治癒和不再復發的可操作性。

“藥以勝病”，其要在於“因時、因地、因人，活潑斟酌”，此原則適用於所有疾病的治療。