看看手術法如何治療鼾症

[手術器械]

同扁桃體摘除術。

[術前準備]

基本上與成年人扁桃體摘除術相同。

[適應證]

1家屬反映症狀典型， 檢查確屬咽腔狹小者。

2除鼾聲過響外， 晨起頭脹迷糊， 白天易於打盹， 經儀器檢查證實存在睡眠期憋氣和低氧血症者。

3響度大於60db以上， 妨礙同室人睡眠者。

4睡眠期每次憋氣持續10s以上， 每小時睡眠至少呼吸暫停10次左右。

不論是齶咽成形術(palato-pharyngoplasty)或是懸雍垂齶咽成形術(uvulo-palatopharyngoplasty)， 其治療原則均為切除口咽部不重要的過剩組織， 擴大咽帆(又名齶帆)間隙呼吸通道。 兩者操作術式基本相似， 所不同者， 齶咽成形術切除軟齶組織較多，

軟齶切緣恰止於齶帆提肌隆起的下方， 不保留肌層， 並把懸雍垂作全切除。

如鼻腔伴有阻塞性病變， 宜先除去鼻部病因， 舌系帶過短易使舌根後傾， 應予矯治。

[麻醉]

與成人扁桃體摘除術相同， 咽後壁粘膜表面噴丁因液量宜適度， 過多易導致誤吸。

[手術方法]

為了力求減少術後飲水返流等併發症， 提出齶咽成形術操作步驟如下：

1.切口

沿舌齶弓外側作弧形切開， 起自扁桃體下極向上達懸雍垂根部， 繼而轉向切開咽齶弓直至下方， 除去切口範圍以內的粘膜及粘膜下組織。 每人齶部長度不一， 切開軟齶高度以不併發咽帆閉鎖不全為原則。

2.摘除扁桃體

通常按扁桃體剝離術式。 每當分離扁桃體下極時， 病人多訴疼痛感，

與此同時， 扁桃體窩上方有滲血流下， 影響操作視野。 此處採用分段剝離、止血和兩次注射麻藥法， 可在室手術全過程無痛、術野清楚， 病人能配合良好的目的。 當一側扁桃體上半部被剝離， 隨即用止血紗球填入窩上部壓迫止血， 等滲血停止， 取扁桃體抓鉗夾住已剝出的扁桃體， 向前下方輕輕牽拉， 第二次把局部麻醉藥注入扁桃體下半中與扁桃體窩之間， 然後按常規方法完整摘除扁桃體。 拉開舌齶弓， 看清縱行的扁桃體旁靜脈是否露出於扁桃體窩上部， 必要時應在其上部結紮， 減少原發性出血的可能。

3.剪開咽齶弓

鼾症病人咽齶弓上部粘膜多起自懸雍垂中部或在其近尖端處， 於鄰接懸雍垂的咽齶弓內緣作楔形剪開，

適當修薄、剪齊咽齶弓， 並向上、外側翻起， 用2-0腸線使它分別與相對應的軟齶創緣和扁桃體窩肌層縫合， 修剪粘膜範圍以縫合時無張力為主(圖3)。

4.懸雍垂部分切除

懸雍垂除尖部外， 由成對的懸雍垂肌所支撐， 兩側肌束平均寬6mm， 厚約3mm， 如把懸雍垂過分向下拉出而作懸雍垂全切除， 可能損傷該肌起端伴發咽帆閉鎖不全(velopharyngeal incompetence)， 且病人總覺得全部切去懸雍垂對身體結構似有所失， 即保留懸雍垂上1/3段， 臨床上並不影響治療效果。 懸雍垂切緣宜嚴格止血， 後緣粘膜稍保留長一些， 以便與前緣粘膜密接縫合， 防止形成血腫， 腸線不要太粗， 線結儘量剪短， 以免術後申訴異物感。

5.檢查傷口

察看咽腔寬暢程度， 有無滲血， 發音時軟齶能否貼近咽後壁。

若咽後壁仍見縱形條索狀組織增厚者， 在咽後壁外側可作半圓形附加切口切除粘膜， 將內側弧形切緣向外側移拉使與切緣外側粘膜縫合， 減少條索樣隆起。

待腸線吸收， 出院後複查咽腔多見擴大(圖4)。

該手術設計的懸雍垂及雙側咽後柱切除術， 適用於咽左右徑和咽帆間隙寬暢、扁桃體萎縮， 僅為軟齶及懸雍垂偏長的病人， 其特點為手術創傷小， 術後反應輕。

小兒鼾症病因如屬增殖體、扁桃體肥大者， 治療上首選拉殖體、扁桃體切除術， 必須把肥大的增殖體和扁桃體同期一併切除， 單作扁桃體切除或僅作增殖體刮除均收效甚少。

[術後處理]

1.可採取側臥位休息， 仰臥時不宜睡高枕頭， 避免頸部向前扭曲，

影響呼吸通暢。

2.術後數天內軟齶功能未恢復常態， 不要迅猛大口喝水， 進流質飲食需緩慢咽下， 防止返流。

[注意事項]

1.原發性術後出血多因止血不完全或全身因素所致， 包括懸雍垂血腫在內。

2.鼻呼吸阻塞者， 往往加垂鼾症症狀， 應同時予以治療。

3.咽帆間隙狹窄見於疤痕體質的病人和縫合齶部兩側創緣不夠嚴密， 以致與咽壁粘連。

4.過胖的病人效果較差， 術前應向病人說明減肥的重要性。

5.咽帆閉鎖不全常因齶部切口過高， 切除軟齶組織過多和損傷懸雍垂肌起端所致。 術後可能出現不同程度的飲水返流甚至併發開放性鼻音。

6.入眠後人們發出輕微的鼾聲是正常睡眠現象， 因而不能要求術後鼾聲全部消失。 一般說來， 鼾聲響度和憋氣程度在術後多見相應改善，療效按氣道受阻的不同部位而異，齶咽成形術不是治療鼾症的唯一方法，它僅能解除口咽部狹小的咽阻塞。

鼾聲響度和憋氣程度在術後多見相應改善，療效按氣道受阻的不同部位而異，齶咽成形術不是治療鼾症的唯一方法，它僅能解除口咽部狹小的咽阻塞。