“辨證”就是在中醫學理論的指導下, 對四診所收集的各種臨床資料進行分析、綜合歸納, 從而對疾病當前的病位、病因、病性、病勢等本質作出判斷, 並概括為完整證名的思維過程。 如表證、脾腎陽虛、氣虛等證名, 習慣上常稱為證候。 嚴格地說, 證候是指每個證所表現的具有內在聯繫的症狀、體征, 即證候為證的外候。 臨床較為常見、典型、證名規範的證, 稱為證型。
辨證論治是中醫學的特點和精華。 對疾病進行辨證診斷, 是中醫診斷應有的、特殊的內容, 它是治療立法處方的主要依據。 掌握了辨證論治, 即使沒有明確病名診斷,
(一)套用西醫理論指導辨證
中醫辨證一定要用中醫理論作為指導, 才能作出符合中醫臨床實際的正確診斷, 才能為後續的正確治療奠定基礎, 但在臨床中不按中醫理、法、方、藥處理疾病的現象相當常見, 從而導致臨床誤診誤治的發生。
部分醫生直接用西醫診斷代替辨證或依照西醫診斷和化驗結果用藥, 以西醫診為炎症, 即為中醫之火熱證;一見西醫高血壓, 即為中醫肝陽上亢;一遇西醫冠心病, 即為中醫胸中瘓血等等,
(二)辨證方法運用不當
中醫辨證方法形成於不同年代, 最早形成的是張仲景《傷寒論》提出的六經辨證, 奠定了中醫辨證施治的理論體系, 此後出現了八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證等。 這些辨證方法, 均有一定的適用範圍, 臨證若不洞悉各種辨證的內容方法和適用範圍, 便可造成誤診的發生。
1.僅止八綱層面, 診斷不徹底 八綱辨證是各種辨證方法的總綱, 能為診斷和治療指明大方向。 八綱雖然十分簡單, 但八類證候的分類和層次是很不規範的。 首先, 陰陽二綱可以概括其他六綱, 表、實、熱屬陽;裡、虛、寒屬陰。
2.不同辨證方法, 交叉重複難辨 首先不同的辨證體系具有不同的適用範圍,
再者,運用中醫臟腑相關理論確立病位病性,禮在臨床上確可取得良好療效,如“肝主筋",筋脈攣急宜養肝血,"脾主肌肉"'肌肉萎軟從脾論治等,若不以中醫臟腑相關理論做指導,不明病之所在和根源,不僅難以取效,常可發生誤診誤治。
(三)證候錯雜真假不分
在八綱辨證中,證候的錯雜真假十分常見,如寒熱錯雜、虛實夾雜、表裡同病,在實踐中由於個體體質差異,對邪氣的易感性也不同,故單純的證候是很少見的,錯雜的證候占大多數。從理論上區別這些證候似乎並不困難,但是許多症狀本身就具有兩重性,如感冒患者見有發熱、咳嗽,究竟是表證、裡證還是表裡同病,辨起來不是容易的事,因為發熱、咳嗽既可見於表證,又可見於裡證;又如高熱病人,見有神疲少氣、口幹便秘,一方面屬熱邪致病特點,另一方面是氣津兩傷,如何判斷其屬虛屬實,還是虛實夾雜,這個度的把握是很困難的。但是,診斷學又要求我們對上述證候作出明確的診斷。臨床上八綱證候的誤診中,證候錯雜占相當部分,往往是診斷了其中的某一方面而忽略了另一方面,有的醫生于脆不加辨證直接處方。
假像是疾病危重階段出現與本質相反的徵象。對於此類病證,及時準確的診斷是十分重要的。真假不辨一方面既有醫生素質原因,如辨認證候不細,不會由表及裡、去偽存真地洞察病情,或缺乏動態分析病情等;但另一方面,真象和假像的界定缺少客觀標準,如中醫診斷學常以身熱是否喜加衣被、喜暖或惡熱、面色是否浮紅嬌嫩、肢冷是否冷過肘膝、腹痛的喜按或拒按、腹滿是時減或常滿不減等來判斷寒熱、虛實的真假,可操作性差。如果把診斷的依據寄託在對這些模棱兩可現象的綜合分析基礎上,則醫者的主觀因素佔有很重要的地位,誤診也在所難免。真假判斷的失誤是八綱辨證中最常見也是最嚴重的誤診現象之一,由於真假之證多發生在危重證或複雜證患者身上,因此臨證若遇多方治療無效的病例,或經治後病情有增無減時,就應懷疑病情是否存在真假之證。
(四)證候動態轉化不辨
疾病的過程是一個正邪相搏、彼此消長、不斷變化的過程,因此要求醫者應時時觀察患者各個階段的臨床變化,分析病人正邪消長即虛實變化的動態,準確作出明確的診斷,才能避免誤診誤治的發生。但在臨床中,由於患者的表現常常具有多樣性,這給準確及時把握病情的動態變化帶來了一定困難。仍然以八綱為例,其內容雖然簡單,但是用八個字概括臨床千變萬化的病證,是有一定難度的。一方面,任何一個症狀都具有很多方面的辨證意義,如發熱、胃痛、嘔吐等均可見於八綱中任何證候。另一方面,一個證候又具有多種分類方法和表現方式。這裡有其辯證法的合理內涵,但也充分體現了中醫學思維的模糊性和發散性。如裡證範圍很廣,除了極少部分屬表證或半表半裡證(半表半裡證實質也是裡證)外,其他的病證都屬裡證,裡證又有裡實熱和裡虛熱之分,裡實熱又分為無形熱盛和有形熱結。證候的不確定性和症狀的多面性往往是誤診的原因。山於證候發展演變是一個過程,從甲證到乙證的發展中,兩證的臨床表現有許多交叉,也就是說甲乙兩證可以有許多共同的臨床表現。如由裡實熱證轉為裡虛熱證,病人所見的發熱面紅、口幹、煩躁、尿赤、便秘、舌紅少津、脈數等這些症狀是二者共有的。臨床上要進一步研究發熱的高低、面紅的部位、時間等,實際上也是較困難的。此外,同一證候在不同的患者有完全不同的表現,這也增加了診斷的難度,如裡虛證可能表現為神疲少氣乏力,或午後潮熱,長期低熱不退,或頭暈眼花等。如果沒有引起高度的重視,則可能成為誤診的隱患。
(五)證症異同取捨失當
四診合參、同中求異、異中求同是中醫辨證論治的基本原則,臨證之時,要求病悄資料盡可能地完整、全面,從整體審察、四診合參出發,不能僅憑一個症狀或體征倉促作出診斷,否則,若病情資料有遺漏或過於簡單,往往導致漏診、誤診。正如王安道所說:“設不能以四診相參,而欲盂浪任意,則未有不復人於反掌間矣。”一般情況下,症狀、體征等各種病情資料是一致的,但在某種情況下,病情各方面的情況不一致,甚至似乎存在著矛盾情況,如“脈症不相應”、“舌脈不符”、“症舌相反”等,此時,應認真加以辨別,"舍症從脈”、“舍脈從症”、“舍舌從脈”、“舍脈從舌”、“舍症從舌”、“舍舌從症”等要慎重,否則將會導致漏診、誤診的發生。
(六)不辨標本緩急
臨證之時,不僅要辨明疾病的表裡寒熱虛實等,更要明確疾病標本,尋找疾病源頭。辨明標本之間何者為急,更應突出急者先治的原則,為疾病的治療提供準確依據。否則,將會導致誤診及後續治療的錯誤。如《醫門法律》所說:“凡病有標本。更有似標之本,似本之標,若不辨陰陽逆從,指標為本,指本為標,指似標者為標,似本者為本,迷亂經常,倒施針藥,醫之罪也。”《醫學心罹醫中百誤歌》也說:“醫家誤,失標本,緩急得宜方是穩,先病為本後為標,纖悉兒微要中肯(病症錯亂,當分標本,據其緩急而施治法)。”
(七)不辨時令地域
因人、因時、因地制宜亦是中醫辨證論治的基本原則,同一患者或同一病證在不同的季節發生,其辨證及治療就可能相異,如外感病中,冬季多風寒,春季多風溫,夏季多夾暑濕,秋季多夾燥,故在辨證之時一定要予以考慮,以便在後續用藥時給予照顧,臨床上若不知順應天時季節的變化,就可能導致誤診誤治。如《醫學心悟·醫中百誤歌》說:“醫家誤,失時宜,寒、熱、溫、涼要相時,時中消息團團轉,唯在沉潛觀化機(寒暑相推者,時之常;寒暑不齊者,時之變。務在靜觀而自得之,正非五運六氣所能拘也)。”再如某些疾病,因生活習慣、地區的關係,如高原地區多風寒,民多嗜酒、食辣,故此地之入患感冒,一則外散風寒,再則當清裡熱,若不辨時令地域,常常致誤。
(八)不辨外感內傷
內傷疾病與外感疾病的病機特點不同,一般而言,內傷多傷人真氣,外感多傷人形體。傷其外則有餘,傷其內則多不足,故辨證診病,應首先明其外感內傷。在臨床上,在內傷始為熱中病,似外感陽證;有內傷寒中病似外感陰證;有內傷似外感陽明之熱證;有內傷似外感風寒證;有外感重度寒邪似陽氣虛脫之肢厥脈微者;有外感暑熱而昏昢、大汗、脈沉而似內傷元陽耗竭者;有外感濕邪腹肢腫脹而似脾虛水泛者等,疑似之間,若不詳辨,可能診內傷為外感,診外感為內傷。再者單純外感或單純內傷病證容易辨識,然而臨床上最多見者系外感複兼內傷,而內傷又複兼外感二者兼夾,宜當仔細辨別。
除了辨證之外,還必須指出,中醫辨病論治有一定臨床價值,應引起重視,值得在臨床實踐中探索應用。然而,由於歷史條件的限制,歷代名醫對疾病的認識方法不一,缺乏統一的疾病命名標準,因此對準確的辨病論治帶來一定困難。如以內科為例,有的病名如感冒、痢疾、疤疾、中風、中暑等比較成熟,較符合病的概念,沿用至今,屬可取者。有的病名以主要症狀與體征為命名根據,如咳嗽、心悸、水腫、黃疽等等,不能充分反映病的本質,未免有一定缺陷。再者,一個中醫的病往往包括兒個本質不同的西醫病,其療效相差懸殊,預後迥然不同。因此,中醫辨病必須在保持中醫特色與中醫自身發展規律的前提下,適當參考西醫病名,對中醫病名進行改革,力爭儘快實現中醫病名規範化,使之更符合客觀規律,使中醫辨病論治趨於完善。
前兩者側重點在疾病發生的規律和證候間的聯繫,而後兩者側重點是證候的分類,因此出現了同證異名的現象。作為臨床醫生,如果不明白不同辨證理論體系的道理,誤診的發生在所難免。再者,運用中醫臟腑相關理論確立病位病性,禮在臨床上確可取得良好療效,如“肝主筋",筋脈攣急宜養肝血,"脾主肌肉"'肌肉萎軟從脾論治等,若不以中醫臟腑相關理論做指導,不明病之所在和根源,不僅難以取效,常可發生誤診誤治。
(三)證候錯雜真假不分
在八綱辨證中,證候的錯雜真假十分常見,如寒熱錯雜、虛實夾雜、表裡同病,在實踐中由於個體體質差異,對邪氣的易感性也不同,故單純的證候是很少見的,錯雜的證候占大多數。從理論上區別這些證候似乎並不困難,但是許多症狀本身就具有兩重性,如感冒患者見有發熱、咳嗽,究竟是表證、裡證還是表裡同病,辨起來不是容易的事,因為發熱、咳嗽既可見於表證,又可見於裡證;又如高熱病人,見有神疲少氣、口幹便秘,一方面屬熱邪致病特點,另一方面是氣津兩傷,如何判斷其屬虛屬實,還是虛實夾雜,這個度的把握是很困難的。但是,診斷學又要求我們對上述證候作出明確的診斷。臨床上八綱證候的誤診中,證候錯雜占相當部分,往往是診斷了其中的某一方面而忽略了另一方面,有的醫生于脆不加辨證直接處方。
假像是疾病危重階段出現與本質相反的徵象。對於此類病證,及時準確的診斷是十分重要的。真假不辨一方面既有醫生素質原因,如辨認證候不細,不會由表及裡、去偽存真地洞察病情,或缺乏動態分析病情等;但另一方面,真象和假像的界定缺少客觀標準,如中醫診斷學常以身熱是否喜加衣被、喜暖或惡熱、面色是否浮紅嬌嫩、肢冷是否冷過肘膝、腹痛的喜按或拒按、腹滿是時減或常滿不減等來判斷寒熱、虛實的真假,可操作性差。如果把診斷的依據寄託在對這些模棱兩可現象的綜合分析基礎上,則醫者的主觀因素佔有很重要的地位,誤診也在所難免。真假判斷的失誤是八綱辨證中最常見也是最嚴重的誤診現象之一,由於真假之證多發生在危重證或複雜證患者身上,因此臨證若遇多方治療無效的病例,或經治後病情有增無減時,就應懷疑病情是否存在真假之證。
(四)證候動態轉化不辨
疾病的過程是一個正邪相搏、彼此消長、不斷變化的過程,因此要求醫者應時時觀察患者各個階段的臨床變化,分析病人正邪消長即虛實變化的動態,準確作出明確的診斷,才能避免誤診誤治的發生。但在臨床中,由於患者的表現常常具有多樣性,這給準確及時把握病情的動態變化帶來了一定困難。仍然以八綱為例,其內容雖然簡單,但是用八個字概括臨床千變萬化的病證,是有一定難度的。一方面,任何一個症狀都具有很多方面的辨證意義,如發熱、胃痛、嘔吐等均可見於八綱中任何證候。另一方面,一個證候又具有多種分類方法和表現方式。這裡有其辯證法的合理內涵,但也充分體現了中醫學思維的模糊性和發散性。如裡證範圍很廣,除了極少部分屬表證或半表半裡證(半表半裡證實質也是裡證)外,其他的病證都屬裡證,裡證又有裡實熱和裡虛熱之分,裡實熱又分為無形熱盛和有形熱結。證候的不確定性和症狀的多面性往往是誤診的原因。山於證候發展演變是一個過程,從甲證到乙證的發展中,兩證的臨床表現有許多交叉,也就是說甲乙兩證可以有許多共同的臨床表現。如由裡實熱證轉為裡虛熱證,病人所見的發熱面紅、口幹、煩躁、尿赤、便秘、舌紅少津、脈數等這些症狀是二者共有的。臨床上要進一步研究發熱的高低、面紅的部位、時間等,實際上也是較困難的。此外,同一證候在不同的患者有完全不同的表現,這也增加了診斷的難度,如裡虛證可能表現為神疲少氣乏力,或午後潮熱,長期低熱不退,或頭暈眼花等。如果沒有引起高度的重視,則可能成為誤診的隱患。
(五)證症異同取捨失當
四診合參、同中求異、異中求同是中醫辨證論治的基本原則,臨證之時,要求病悄資料盡可能地完整、全面,從整體審察、四診合參出發,不能僅憑一個症狀或體征倉促作出診斷,否則,若病情資料有遺漏或過於簡單,往往導致漏診、誤診。正如王安道所說:“設不能以四診相參,而欲盂浪任意,則未有不復人於反掌間矣。”一般情況下,症狀、體征等各種病情資料是一致的,但在某種情況下,病情各方面的情況不一致,甚至似乎存在著矛盾情況,如“脈症不相應”、“舌脈不符”、“症舌相反”等,此時,應認真加以辨別,"舍症從脈”、“舍脈從症”、“舍舌從脈”、“舍脈從舌”、“舍症從舌”、“舍舌從症”等要慎重,否則將會導致漏診、誤診的發生。
(六)不辨標本緩急
臨證之時,不僅要辨明疾病的表裡寒熱虛實等,更要明確疾病標本,尋找疾病源頭。辨明標本之間何者為急,更應突出急者先治的原則,為疾病的治療提供準確依據。否則,將會導致誤診及後續治療的錯誤。如《醫門法律》所說:“凡病有標本。更有似標之本,似本之標,若不辨陰陽逆從,指標為本,指本為標,指似標者為標,似本者為本,迷亂經常,倒施針藥,醫之罪也。”《醫學心罹醫中百誤歌》也說:“醫家誤,失標本,緩急得宜方是穩,先病為本後為標,纖悉兒微要中肯(病症錯亂,當分標本,據其緩急而施治法)。”
(七)不辨時令地域
因人、因時、因地制宜亦是中醫辨證論治的基本原則,同一患者或同一病證在不同的季節發生,其辨證及治療就可能相異,如外感病中,冬季多風寒,春季多風溫,夏季多夾暑濕,秋季多夾燥,故在辨證之時一定要予以考慮,以便在後續用藥時給予照顧,臨床上若不知順應天時季節的變化,就可能導致誤診誤治。如《醫學心悟·醫中百誤歌》說:“醫家誤,失時宜,寒、熱、溫、涼要相時,時中消息團團轉,唯在沉潛觀化機(寒暑相推者,時之常;寒暑不齊者,時之變。務在靜觀而自得之,正非五運六氣所能拘也)。”再如某些疾病,因生活習慣、地區的關係,如高原地區多風寒,民多嗜酒、食辣,故此地之入患感冒,一則外散風寒,再則當清裡熱,若不辨時令地域,常常致誤。
(八)不辨外感內傷
內傷疾病與外感疾病的病機特點不同,一般而言,內傷多傷人真氣,外感多傷人形體。傷其外則有餘,傷其內則多不足,故辨證診病,應首先明其外感內傷。在臨床上,在內傷始為熱中病,似外感陽證;有內傷寒中病似外感陰證;有內傷似外感陽明之熱證;有內傷似外感風寒證;有外感重度寒邪似陽氣虛脫之肢厥脈微者;有外感暑熱而昏昢、大汗、脈沉而似內傷元陽耗竭者;有外感濕邪腹肢腫脹而似脾虛水泛者等,疑似之間,若不詳辨,可能診內傷為外感,診外感為內傷。再者單純外感或單純內傷病證容易辨識,然而臨床上最多見者系外感複兼內傷,而內傷又複兼外感二者兼夾,宜當仔細辨別。
除了辨證之外,還必須指出,中醫辨病論治有一定臨床價值,應引起重視,值得在臨床實踐中探索應用。然而,由於歷史條件的限制,歷代名醫對疾病的認識方法不一,缺乏統一的疾病命名標準,因此對準確的辨病論治帶來一定困難。如以內科為例,有的病名如感冒、痢疾、疤疾、中風、中暑等比較成熟,較符合病的概念,沿用至今,屬可取者。有的病名以主要症狀與體征為命名根據,如咳嗽、心悸、水腫、黃疽等等,不能充分反映病的本質,未免有一定缺陷。再者,一個中醫的病往往包括兒個本質不同的西醫病,其療效相差懸殊,預後迥然不同。因此,中醫辨病必須在保持中醫特色與中醫自身發展規律的前提下,適當參考西醫病名,對中醫病名進行改革,力爭儘快實現中醫病名規範化,使之更符合客觀規律,使中醫辨病論治趨於完善。