1.化膿性腦膜炎預後好壞與是否早期明確病原菌, 選擇恰當的抗生素進行治療密切相關。 經腦脊液檢查初步確診後, 應儘快由靜脈給予適當、足量的抗生素, 以殺菌藥物為佳, 並根據病情按計劃完成全部療程, 不可減少藥物劑量與改變給藥方法。 始終不能明確病原菌者, 多由於診斷未明時曾不恰當使用抗生素所致。 如在流腦流行季節, 年長兒童一般應先考慮系腦膜炎雙球菌所致, 如有瘀點、瘀斑則更可疑。 可先用青黴素、氨苄青黴素、磺胺治療, 再根據反應高速用藥。 病原菌未確定的散發病例,
治療效果滿意時, 體溫多於3天左右下降, 症狀減輕, 腦脊液細菌消失, 細胞數明顯減少, 其它生化指標亦有相應好轉, 此時可繼用原來藥物治療, 二周後再複查腦脊液。 如治療反應欠佳, 需及時腰穿複查, 觀察腦脊液改變, 以確定所用藥物是否恰當, 再酌情調整治療方案。 鑒於化腦是一嚴重中樞神經系統感染, 其預後與治療密切相關, 故應嚴格掌握停藥指征, 即在完成療程時症狀消失、退熱一周以上, 腦脊液細胞數數少於20×106/L, 均為單核細胞, 蛋白及糖量恢復正常(流腦停藥指征見另章節)。
(1)病兒年齡對抗生不經選擇有一定的指導意義, 如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少, 新生兒化腦大多數是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。 一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青黴素, 因慶大黴素、丁胺卡那黴素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效, 而青黴素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。 也可選用氨苄青黴素這一廣譜抗生素代替青黴素, 耐藥菌株可用按苄青黴素加頭孢氨噻肟。 新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯黴素, 因其肝、腎發育尚未成熟, 對氯黴素的代謝、排泄功能尚不健全, 易引起中毒, 表現為“灰嬰綜合征”, 甚至休克死亡。
(2)保證藥物在腦脊液中達到有效濃度:首先應選用易於透過血腦屏障的藥物, 使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。 並要注意給藥方法及用藥劑量。 氯黴素、磺胺嘧啶、靜注甲氧苄氨嘧啶(TMP)能較好到達腦脊液, 保持有效的抗菌濃度, 特別是氯黴素也較多通過發炎的腦膜。 腦膜通透性隨病情好轉逐漸恢復正常, 因而繼續進入腦脊液的藥量亦隨之減少。 為保證治療效果, 需大劑量由靜脈給藥, 直到療程結束, 不可中途減量及改變給藥方法。 紅黴素養、羧苄青黴素、萬古黴素、1~2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差。
(3)如果選用的藥物能很好通過血腦屏障, 原則上不需鞘內注射, 以免出現不良反應及增加病兒痛苦慶大黴素、丁胺卡那黴素等藥不易到達腦脊液,
2.除流腦外, 過去在化腦診斷明確後多主張常規使用氫化可的松、2~5日後改口服強的松至10~20日, 以期減少顱內炎症粘連, 並認為腎上腺皮質激素對化腦雖無直接治療作用, 但使用後有利於退熱及緩解顱內高壓、感染中毒等症狀, 但嚴格的對照觀察無論在減少病死率或後遺症, 均未見明顯效果。
3.對症處理 某些症狀可併發症能直接危及病兒生命, 應及時處理。
(1)控制驚厥:頻繁驚厥必須控制,以免發生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓,常規補鈣外,對症治療採用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥,亦很必要。
(2)減低顱內壓
(3)搶救休克及DIC。
(4)確診後用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注,可提高血鈉5mmol/L,若仍不能糾正,可再給3~6ml/kg。同時應限制入量,每日800~900ml/m2,給液成分與一般維持液相同。由於大量應用鈉鹽,必然增加鉀和鈣離子的丟失,必須注意補充。
(5)大量液體積聚可使顱內壓增高,除引起症狀外,還可壓迫損傷腦組織,影響遠期預後;且積液發生與感染有關,有時液體本身即為膿性,如不穿刺引流,很難自行吸收。穿刺放液應根據以下情況處理:①顱骨透照度驗陽性得,可行穿刺以確定積液性質。②積液量不多,非膿性,蛋白含量不高,臨床無顱壓增高表現,治療經過順利者,不再穿刺,定期透照複查,大多數病兒在1~2個月內積液自行吸收。~硬腦膜下積液有明顯炎性改變時,可診斷為硬膜下積膿。積液量較多,同時有顱內壓增高症狀;蛋白會計師高,色發黃,③硬膜下積膿時均應穿刺放液。開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量,每側以少於30ml為宜,兩側總量一般不超過60ml。1~2周後酌情延長穿刺間隔時間,減少穿 刺次數,直到症狀消失。④個別病兒雖經反復穿刺放液及長期觀察,積液量仍不減少,顱內高壓的表現或局灶性大腦功能受損的症狀和體征都不減輕,過去主張用手術摘除囊膜,以免腦組織受壓,引起腦萎縮或神經系統後遺症。但近甘餘年來未見有手術摘膜報導。相反,個別多次放液不愈的患兒,經保守觀察數月,往往積液可自行吸收終至痊癒。⑤有硬膜 下積膿時,可進行局部沖洗,並注入適當抗生素 (劑量參考鞘內注射藥量)及地塞米松1mg/次。
4.病室應空氣流通,溫度適宜。對急性期病兒需嚴密守抗觀察,定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化,以便早期發現休克及腦疝。化腦病兒急性期入量應控制在1000~1200ml(m2·d),即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量,又要避免輸液量過多加重腦水腫。合併脫水者,應按損失量補充,否則影響腦灌注。
應及時處理。(1)控制驚厥:頻繁驚厥必須控制,以免發生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓,常規補鈣外,對症治療採用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥,亦很必要。
(2)減低顱內壓
(3)搶救休克及DIC。
(4)確診後用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注,可提高血鈉5mmol/L,若仍不能糾正,可再給3~6ml/kg。同時應限制入量,每日800~900ml/m2,給液成分與一般維持液相同。由於大量應用鈉鹽,必然增加鉀和鈣離子的丟失,必須注意補充。
(5)大量液體積聚可使顱內壓增高,除引起症狀外,還可壓迫損傷腦組織,影響遠期預後;且積液發生與感染有關,有時液體本身即為膿性,如不穿刺引流,很難自行吸收。穿刺放液應根據以下情況處理:①顱骨透照度驗陽性得,可行穿刺以確定積液性質。②積液量不多,非膿性,蛋白含量不高,臨床無顱壓增高表現,治療經過順利者,不再穿刺,定期透照複查,大多數病兒在1~2個月內積液自行吸收。~硬腦膜下積液有明顯炎性改變時,可診斷為硬膜下積膿。積液量較多,同時有顱內壓增高症狀;蛋白會計師高,色發黃,③硬膜下積膿時均應穿刺放液。開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量,每側以少於30ml為宜,兩側總量一般不超過60ml。1~2周後酌情延長穿刺間隔時間,減少穿 刺次數,直到症狀消失。④個別病兒雖經反復穿刺放液及長期觀察,積液量仍不減少,顱內高壓的表現或局灶性大腦功能受損的症狀和體征都不減輕,過去主張用手術摘除囊膜,以免腦組織受壓,引起腦萎縮或神經系統後遺症。但近甘餘年來未見有手術摘膜報導。相反,個別多次放液不愈的患兒,經保守觀察數月,往往積液可自行吸收終至痊癒。⑤有硬膜 下積膿時,可進行局部沖洗,並注入適當抗生素 (劑量參考鞘內注射藥量)及地塞米松1mg/次。
4.病室應空氣流通,溫度適宜。對急性期病兒需嚴密守抗觀察,定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化,以便早期發現休克及腦疝。化腦病兒急性期入量應控制在1000~1200ml(m2·d),即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量,又要避免輸液量過多加重腦水腫。合併脫水者,應按損失量補充,否則影響腦灌注。