水飲伴津虧證治

《傷寒論》第28條：“服桂枝湯或下之， 仍頭項強痛， 翕翕發熱， 無汗， 心下滿， 微痛， 小便不利者， 桂枝去桂加茯苓白術湯主之。 ”歷來醫家對本條文有諸多異議， 促使我們辨證思考。 本文討論的重點是本條文對水飲證治的啟示。

桂枝湯為何去桂？條文指出：“仍頭項強痛， 翕翕發熱”， 可知證在太陽， “無汗”除外表實證， 可知為津液傷。 去桂枝原因， 陳修園曰：“以其無汗， 知桂枝湯不能絲絲入扣也。 桂枝之長於解肌， 不長於利水， 故知桂枝之不可用也”。 “心下滿， 微痛， 小便不利”， 應屬太陰， 即本條為太陽太陰合病。 具體辨證過程為：外邪內飲的太陽病，

只用發汗法後， 表未解， 而津液耗傷， 邪陷太陰；此方證為桂枝去桂加茯苓白術湯， 解表用生薑， 外可解表， 內可去飲。 徐靈胎《傷寒約篇》指出：“頭痛發熱， 桂枝證仍在也。 以其無汗則不宜更用桂枝， 心下滿則用白術， 小便不利則用茯苓。 此證乃亡津液而有停飲者也。 ”

上面情況如進一步用桂枝會導致何結果呢？津液進一步損傷， 陽氣受傷， 邪入少陰， 變證為真武湯方證， 原文為“太陽病發汗， 汗出不解， 其人仍發熱， 心下悸， 頭眩， 身目閏 動， 振振欲擗地者， 真武湯主之。 ”解表僅生薑不夠， 伍用附子溫陽發汗， 陽氣不足， 水飲亦加重， 去大棗、甘草黏膩之品， 加用芍藥緩解心下悸， 本方證也可稱桂枝去桂、甘、棗加附子湯。

由上可知， 仲景治療水飲證伴津液損傷，

表現為表證合併小便不利， 皆去桂枝。 津液虧損輕者， 加茯苓、白術溫中去飲；津液進一步耗損， 傷及陽氣， 需加用附子溫陽解表化飲， 一為太陰， 一為少陰， 六經辨證不同也。

因此， 學習經典、解讀經文應該從全域解讀， 從整體出發， 方證相互聯繫， 有助於培養臨床思維， 更有助於臨床應用。