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胰腺癌怎麼治療

(一)圍手術期處理 胰腺癌病人常常全身情況欠佳, 而根治性手術尤其是胰十二指腸切除術創傷大, 出血多, 併發症多, 手術死亡率高, 因此, 正確積極的圍手術期處理十分關鍵。

1.術前改善病人全身情況

(1)加強營養、糾正低蛋白血症:宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食, 輔以胰酶等助消化藥物。 (2)維持水電解質平衡。 (3)補充維生素K, 病人常有不同程度的肝功能損害, 重度阻塞性黃疸者由於膽汁不進入腸道, 使脂溶性維生素K不能正常吸收, 導致疑血酶原合成不足。 因而, 從入院起即應注射維生素K, 直到手術,

同時進行保肝治療。 (4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病發生率比普通人群高得多, 一旦檢查證實, 應使用普通胰島素控制血糖在7.2~8.9mol/L, 尿糖在(+)~(-)範圍內。

2.術前減黃問題:胰腺癌所致阻黃並不需常規減黃, 對出現黃疸時間較短, 全身狀況尚好, 消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常範圍者, 可不減黃而行一期胰十二指腸切除術。 但若全身狀態差、膽紅素高於342μmol/L, 糞膽原陰性, 黃疸出現時間超過2周且越來越重並有先兆腎功能不全者應考慮減黃。 具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。

3.預防手術後併發症

(1)預防性使用抗生素:術前若無感染, 不必過早應用抗生素, 於手術開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。

手術超過4小時再添加一個劑量。

(2)呼吸道準備:胰腺癌術後肺部併發症相當多見, 術前就應採取預防措施。 嚴格忌煙, 最好2周以上。 教會病人進行深胸式呼吸鍛煉, 有助於防止術後肺泡萎縮、肺部感染和低氧血症。 這些措施簡單、有效, 但很少受到醫生重視。

4.加強術中處理:術中必須保持血壓穩定、供氧充分、腹肌鬆弛、鎮痛良好, 術中應監測尿糖、血糖, 將其控制在合理範圍。 胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下。 術中大量失血, 大量輸血時, 可能發生凝血障礙。 術中除精心操作減少出血外, 儘量輸3日以內新鮮血, 不輸1周以上陳舊血。

5.術後處理

(1)繼續應用抗生素。

(2)防止胰瘺, 除管理好胰管引流和腹腔引流外, 可用生長抑素八肽抑制胰液分泌,

能顯著減少胰瘺機會。

(3)合理進行營養支持。

(4)重視引流管的管理, 密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況, 保持通暢, 準確記錄引流量並注意其形狀變化, 發現問題隨時解決。

(二)手術切除 胰腺癌的治療以手術治療為主, 但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除。 胰頭癌的手術切除率在15%左右, 胰體尾部癌的切除率更低, 在5%以下。 胰腺癌手術治療的常用術式有以下幾種。

1.胰頭十二指腸切除術(PD):是胰頭癌的首選根治性切除術式, 由Whipple在1935年首創。 雖在以後的50年間不少學者在關於切除後消化道重建方面作了許多改革, 但至今仍習慣地把胰十二指腸切除術簡稱為Whipple術。

適應症:對一般狀態好,

年齡<70歲, 無肝轉移, 無腹水, 癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌, 均適於行PD。

2.全胰切除術(TP):適應症:癌波及全胰, 無肝轉移及腹膜種植者為全胰切除術的絕對適應症。 全胰切除術的優點, 除了徹底切除胰內多種病灶外, 還使清除胰腺周圍淋巴結更為方便和徹底。 全胰切除術後不再存在胰-空腸吻合, 可完全避免胰瘺的產生。 但全胰切除術後也有不少問題, 可發生繼發性糖尿病及消化吸收障礙, 終生需要應用胰島素及消化酶治療, 故應嚴格掌握其適應症。 因此, 行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定, 更重要的是要考慮到病人

對疾病的認識程度, 病人及家屬對術後出現糖尿病是否充分理解, 能否自行注射胰島素, 家屬能否協助管理糖尿病,

以及經濟狀況等, 只有具備上述條件才能決定行TP。

3.胰體尾部切除術(DP):適應於胰體尾部癌無轉移者。 連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結一併切除。 手術操作簡單、手術併發症少、手術死亡率低。 胰體尾部癌多在發生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診, 多屬中晚期癌。 能作根治性切除者不到5%。 由於切除時已有胰外轉移, 故術後生存期常不滿1年。

4.保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD):PPPD僅適用於壺腹癌、較小的胰頭癌, 十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤, 胃周圍淋巴結無轉移者。

(三)不能切除的胰腺癌的轉流術 由於胰腺癌早期診斷困難, 根治性切除率還很低, 這樣就有相當一部分病例需施行某種或某些手術以緩解症狀。 關於膽腸轉流術的選擇可根據腫瘤部位決定,對膽管下端的腫瘤,可任選膽管或膽囊與空腸吻合,最好用Roux-Y袢,可減少逆行感染,只要膽管明顯擴張,即使其內為“白膽汁”,也不妨礙吻合後的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處,則只要有可能最好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側吻合,以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處,導致轉流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期,存活時間不會超過1年者,可採用更簡單的膽腸內引流術——肝總管T管架橋空腸內引流術,方法是將置入肝總管的T管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內,妥善固定。此手術優點為:①簡單易行;②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸,腸蠕動恢復早,蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出,以利於消化吸收。待到異物長期存留造成影響時,病人早已因腫瘤進展而死亡。至於胃空腸吻合,其適應症為:①臨床上表現為十二指腸梗阻的症狀或體征。②胃腸透視或內鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術中見十二指腸狹窄、受壓。

(四)放射治療 胰腺癌放射治療的瘤死量偏高,而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低,給放射治療帶來不利。近年來,隨著術中放射治療及在CT精確定位下作治療計畫的多野體外放療的開展,放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。

術中放療用10~20MV高能電子線,在充分顯露腫物,盡可能切除腫瘤,移開周圍正常組織情況下,準確將相應限光筒置於腫瘤上,術中一次大劑量照射15~25Gy,照射時間約4~6分鐘。體外放療主要用於術前及術後(包括術中照射後的體外追加放療),也用於晚期胰腺癌已不宜手術的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計畫,使胰腺癌病變部位得到高劑量照射,周圍正常組織得到較好的保護。用10mVx線,腹前一野加兩側野等中心照射,每次180~200cGy,每週5次,劑量40~60Gy/4~6周,可連續治療,也可分段治療。

(五)化療 胰腺癌的化療問題長期以來並沒有引起臨床醫生的足夠重視。與其他腫

瘤相比,胰腺癌的化療效果不能令人滿意,這主要有兩方面原因:一方面是由於腫瘤的生物學特性,對化療不夠敏感,同時在研究中沒有理想的觀察指標,因此臨床醫生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現為噁心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良,因此很難耐受系統的化療。

1.胰腺癌的系統性化療:很多文獻報告了對胰腺癌進行聯合化療的臨床實驗,效果較好的聯合化療方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素),5-Fu+ADM十MMC,這些聯合化療方案的敏感率可達到40%左右,明顯高於單劑化療的效果,病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法:

MMC 10mg/m2,靜注第1日;

5-Fu 600mg/m2,靜滴,第1、8、29、36日;

ADM 30mg/m2,靜注,第l、29日。

第九周重複,療效:CR十PR為39%。

2.胰腺癌的區域性化療:胰腺癌的區域性化療,就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據主要是:①目前系統性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時,進入胰腺癌組織的藥物太少有關,而通過區域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織;②系統性化療時由於化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量,而區域性化療藥物首先作用於胰腺癌組織,可明顯減少全身的毒副作用,並因此可以增加化療藥物的用量。總之,通過區域性化療可以使化療藥物更有針對性,並可增加化療藥物的用量,提高了化療的效果,同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。

關於膽腸轉流術的選擇可根據腫瘤部位決定,對膽管下端的腫瘤,可任選膽管或膽囊與空腸吻合,最好用Roux-Y袢,可減少逆行感染,只要膽管明顯擴張,即使其內為“白膽汁”,也不妨礙吻合後的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處,則只要有可能最好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側吻合,以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處,導致轉流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期,存活時間不會超過1年者,可採用更簡單的膽腸內引流術——肝總管T管架橋空腸內引流術,方法是將置入肝總管的T管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內,妥善固定。此手術優點為:①簡單易行;②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸,腸蠕動恢復早,蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出,以利於消化吸收。待到異物長期存留造成影響時,病人早已因腫瘤進展而死亡。至於胃空腸吻合,其適應症為:①臨床上表現為十二指腸梗阻的症狀或體征。②胃腸透視或內鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術中見十二指腸狹窄、受壓。

(四)放射治療 胰腺癌放射治療的瘤死量偏高,而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低,給放射治療帶來不利。近年來,隨著術中放射治療及在CT精確定位下作治療計畫的多野體外放療的開展,放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。

術中放療用10~20MV高能電子線,在充分顯露腫物,盡可能切除腫瘤,移開周圍正常組織情況下,準確將相應限光筒置於腫瘤上,術中一次大劑量照射15~25Gy,照射時間約4~6分鐘。體外放療主要用於術前及術後(包括術中照射後的體外追加放療),也用於晚期胰腺癌已不宜手術的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計畫,使胰腺癌病變部位得到高劑量照射,周圍正常組織得到較好的保護。用10mVx線,腹前一野加兩側野等中心照射,每次180~200cGy,每週5次,劑量40~60Gy/4~6周,可連續治療,也可分段治療。

(五)化療 胰腺癌的化療問題長期以來並沒有引起臨床醫生的足夠重視。與其他腫

瘤相比,胰腺癌的化療效果不能令人滿意,這主要有兩方面原因:一方面是由於腫瘤的生物學特性,對化療不夠敏感,同時在研究中沒有理想的觀察指標,因此臨床醫生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現為噁心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良,因此很難耐受系統的化療。

1.胰腺癌的系統性化療:很多文獻報告了對胰腺癌進行聯合化療的臨床實驗,效果較好的聯合化療方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素),5-Fu+ADM十MMC,這些聯合化療方案的敏感率可達到40%左右,明顯高於單劑化療的效果,病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法:

MMC 10mg/m2,靜注第1日;

5-Fu 600mg/m2,靜滴,第1、8、29、36日;

ADM 30mg/m2,靜注,第l、29日。

第九周重複,療效:CR十PR為39%。

2.胰腺癌的區域性化療:胰腺癌的區域性化療,就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據主要是:①目前系統性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時,進入胰腺癌組織的藥物太少有關,而通過區域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織;②系統性化療時由於化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量,而區域性化療藥物首先作用於胰腺癌組織,可明顯減少全身的毒副作用,並因此可以增加化療藥物的用量。總之,通過區域性化療可以使化療藥物更有針對性,並可增加化療藥物的用量,提高了化療的效果,同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。

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