唐某， 女， 56歲。 因腹痛、身黃伴下肢浮腫半月， 於2013年10月11日就診。
患者半月前右上腹疼痛， 脹滿不適， 口苦， 不思飲食， 漸至全身皮膚發黃。 曾在某西醫醫院輸液及中藥治療（用藥不詳）， 病情加重， 下肢浮腫。 遂來餘處求治。 原經治醫院檢查資料彩超示：膽囊未探及；膽總管結石伴擴張， 膽總管上段內徑1．2釐米， 查見多個強回聲團伴淡聲影， 最大約1．1釐米；右肝內膽管內徑約0．7釐米， 內見多個強回聲堆積， 最大約0．8釐米；脾大（脾門厚5．4釐米）， 脾靜脈增寬（0．8釐米）；腹腔積液（4．7釐米）。 血液生化：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）1143 U/L， 天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 462 U/L， γ-穀氨醯氨基轉移酶（GGT）1410U/L，
刻診：神疲， 呻吟不止， 面目俱黃， 色如橘子， 額上棕黑似煙熏。 一身悉腫， 口苦， 上腹滿悶， 脅下脹痛， 脘痞嘔惡， 小便黃， 大便3日未解。 舌邊紅， 苔黃微膩， 脈弦緩而濡。
西醫診斷：膽總管及肝內膽管結石嵌頓；阻塞性黃疸伴肝功損害；膽汁性肝硬化。
中醫診斷：黃疸（陽黃）。 證系濕熱蘊阻， 膽腑瘀結， 上鬱下閉。
方藥：治用大柴胡湯合茵陳蒿東加減。 柴胡20克， 黃芩15克， 白芍20克， 枳實10克， 法半夏10克， 大黃（後下）15克， 芒硝20克 (後下)， 梔子（炒）10克， 茵陳（先煎）50克， 虎枝20克， 雞內金20克， 金錢草30克， 大棗10克。 以水2000毫升， 先煮茵陳至1500毫升， 再入餘藥（大黃， 芒硝後下）， 煎取800毫升， 每服200毫升， 日3～4次/劑， 5劑。 服藥期間病情如有變化，
二診（2013年10月18日）：脅痛已瘥．黃疸漸退， 額上棕黑， 胸滿脘痞未減。 大便溏薄， 溺色黃赤， 舌邊紅， 苔薄黃， 脈濡緩。 仍以清熱利濕為治。
方藥：黃芩10克， 黃連10克， 大黃15克， 柴胡15克， 枳實10克， 白芍20克， 法半夏10克， 梔子（炒）10克， 茵陳（先煎）30克， 虎杖20克， 雞內金15克， 金錢草30克， 木香6克， 大棗10克。 方中黃芩、黃連、大黃三味， 用沸水浸泡取汁約300毫升。 餘藥煎法同前， 取汁800毫升， 再加入浸泡之藥汁， 日3次/劑， 5劑。
三診（2013年10月28日）：彩超示：膽總管不擴張， 管內無結石聲影；右肝內膽管內徑0．6釐米， 可探及多個結石影， 最大約0．7釐米；肝功：ALT200U/L， AST120U/L， ALP200U/L， GGT420U /L， TBIL53．5μmo1/L， DBIL38．4μmo1/L， IBIL15．1μmo1/L。 全血圖示：WBC 10．05×109/L， 中性粒細胞百分比70%， 淋巴細胞百分比17%。
診查所見：目黃已退， 額上微黑． 脅痛未已， 胸腹痞滿， 口渴引飲， 胃納欠佳。 手足心熱， 大便溏，
方藥：王氏連樸飲加減。 黃連10克， 厚樸15克， 梔子（炒）10克， 法半夏6克， 蘆根30克， 西洋參20克， 虎枝20克， 石菖蒲6克， 茵陳（先煎）30克， 金錢草30克， 雞內金15克。 水煎服， 2日1劑， 5劑。
四診（2013年11月4日）：彩超示肝內膽管結石如前。 神疲畏寒， 未再渴飲， 額頭暗黃呈棕黑色， 手足心熱， 時有汗出， 脅下脹痛。 大便溏薄色黑， 溺色黃， 舌色紫暗、苔薄白， 脈弦細弱。 此為脾腎陽虛、失于溫運， 濕濁瘀阻、難以疏化。
方藥：東垣升陽益胃東加減， 兼用《金匱》硝石礬石散口服。 人參15克， 黃芪20克， 白術10克， 法半夏10克， 陳皮6克， 茯苓10克， 澤瀉10克， 黃連10克， 防風6克， 制附片10克， 紫河車（研服）20克， 柴胡10克， 白芍20克， 茵陳15克， 雞內金15克， 炙甘草6克。 水煎服， 2日1劑， 5劑。 另予硝石30克，
五診（2013年11月15日）：彩超示：右肝內膽管內徑0．5釐米， 可探及少數結石影， 最大0．4釐米。 肝功：ALT80U/L， AST64U/L， ALP120U/L， GGT180U/L， TBIL38．3μmo1/L， DBIL16．2μmo1/L， IBIL12．1μmol/L。
診查所見：精神漸佳， 身黃已退， 額上微黑如前。 飲食增進， 偶見脅腹脹滿， 大便微溏， 溺色黃， 脈弦細。 病雖減， 餘邪未了。 此為脾腎兩虛、濁瘀蘊阻之候。 其治仍宗前法， 續用前方5劑。 服藥期間， 病情日漸好轉。 爾後， 患者又將前方再服5劑。 黃疸盡退， 尿色已清， 大便漸實， 身無他恙， 遂自動停藥。 1月後來院複查， 彩超示：膽總管及肝管未見擴張， 右肝內膽管有少許小結石影；肝功、腎功各項指標均正常。 予香砂六君子東加減， 健脾和胃善後， 隨訪半年， 未再復發。
按：本例患者， 為膽總管及肝內膽管結石嵌頓致阻塞性黃疸。
肝內膽管結石是指左、右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石形成。 常與肝外膽管結石並存， 亦可單獨存在。 發生梗阻後， 可誘發局部感染及繼發膽管狹窄， 使結石難以自行排出， 病情遷延不愈。 其臨床表現除具肝外膽管結石的症狀外， 肝區及同側胸背部常有深在性持續脹痛。 即使肝外膽管結石已經排出， 黃疸減退， 但這種症狀仍可持續存在。 故本例患者膽總管結石排出後， 仍見右上腹持續疼痛脹滿， 即與肝內膽管結石有關。 患者迭經苦寒攻下， 脾腎已虛，濕濁瘀阻，證轉陰黃，治宜緩圖。回顧本病初診之時，因膽總管結石嵌頓，腹痛嘔惡不止，面目俱黃，雖見額色棕黑，未予警覺。及至膽總管結石排出後，黃疸腹痛減輕，額上黑色不去，更見神疲畏寒，大便溏薄及手足心熱諸症，聯想到本病是否屬仲景所言“女勞疸”“黑疸”之病，應與肝內膽管結石相關。《金匱要略》黃疸病篇雲：“黃疸病，日晡所發熱，而反惡寒。此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。……大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治。硝石礬石散主之”。本例患者，雖為女性，但腎虛內蘊濕熱瘀濁，非獨男性有之，女性亦可罹患。正如范永升主編《金匱要略》于此段釋義雲：“女勞疸本自腎虛，因作黑疸者，或因失治誤治，或因強力勞作，調攝不當，均可變成黑疸。……必以手足心熱，額上黑，畏寒等腎虛症狀較為突出”。
故本例患者于第四次就診後用藥，皆為肝脾腎同治，寓攻於補。用東垣升陽益胃東加減，補脾益氣，溫腎固精，除濕清熱；兼用硝石礬石散消瘀逐濁，平旦與服，以大麥粥調服，顧護胃氣。平旦為肝旺之時，服藥效果最佳。《素問·髒氣法時論篇》謂：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。平旦木旺，精神清爽，得肝氣之助，易於攻邪，此時服藥，病人對藥物引起的不良反應耐受力最強（見張家禮主編《金匱要略》245頁）。以此合方而治，藥證相宜，終以愈疾。
本病治療中對複方的選用及某些藥物的使用方法亦有所講究，俾能增效減毒。當其膽總管結石梗阻膽紅素及轉氨酶急劇升高、肝功損害時，用大柴胡湯合茵陳蒿湯解鬱散結、清熱利濕、利膽退黃，意在攻邪安正。藥量宜重，服之宜急，冀能速達病所。其中茵陳一味，尤須量大而先煎、久煮，方能蕩除濕熱濁汙而退黃取效。考仲景《傷寒論》中茵陳蒿湯諸藥之用量，茵陳為6兩、梔子14枚、大黃2兩，茵陳用量為它藥3倍以上，且方後有雲，“上三味以水一鬥二升，先煮茵陳減六升，內二味煮取三升，去滓分三服。”王輝武在《中藥臨床新用》一書引吳國慶之研究雲：“運用茵陳治療黃疸必須久煎、先煎……一者去其輕揚外散之氣，以厚其味，便其專於苦降，不達表而直入裡，以利濕熱從小便而出，則黃疸去；再者，通過先煮可祛除茵陳的毒性；三者茵陳質輕而量重……若後下必茵陳尚未浸透而他藥已煎煮過時。且茵陳的重要成分並不在揮發油內。”
二診時脅痛已瘥，黃疸漸退，但心下痞未減，此肝膽濕熱未盡，邪熱壅滯，邪熱結於心下，故于大柴胡湯合茵陳蒿東加減方中，將黃連、黃芩、大黃三味沸水浸泡取汁，是遵仲景大黃黃連瀉心湯之法，不煎煮而以沸水浸泡須臾，薄其味而厚其氣，散無形之邪熱，消心下之痞滿。本病後期用藥，因患者濕熱瘀濁未淨而正氣已虛，其黃由陽轉陰，故於補脾益氣、溫腎固精的同時，兼服《金匱》硝石礬石散，消瘀逐濁，寓攻於補，氣血皆及。方中硝石、礬石二藥，皆為礦石，不但礙胃，且易發生不良反應。故用量宜輕，藥宜火煆，平旦時與大麥粥調服，以助藥力，既護胃氣，更利祛邪、防止藥物不良反應發生。
脾腎已虛，濕濁瘀阻，證轉陰黃，治宜緩圖。回顧本病初診之時，因膽總管結石嵌頓，腹痛嘔惡不止，面目俱黃，雖見額色棕黑，未予警覺。及至膽總管結石排出後，黃疸腹痛減輕，額上黑色不去，更見神疲畏寒，大便溏薄及手足心熱諸症，聯想到本病是否屬仲景所言“女勞疸”“黑疸”之病，應與肝內膽管結石相關。《金匱要略》黃疸病篇雲：“黃疸病，日晡所發熱，而反惡寒。此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。……大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治。硝石礬石散主之”。本例患者，雖為女性，但腎虛內蘊濕熱瘀濁，非獨男性有之，女性亦可罹患。正如范永升主編《金匱要略》于此段釋義雲：“女勞疸本自腎虛，因作黑疸者，或因失治誤治，或因強力勞作，調攝不當，均可變成黑疸。……必以手足心熱，額上黑，畏寒等腎虛症狀較為突出”。故本例患者于第四次就診後用藥，皆為肝脾腎同治，寓攻於補。用東垣升陽益胃東加減，補脾益氣，溫腎固精，除濕清熱；兼用硝石礬石散消瘀逐濁，平旦與服，以大麥粥調服，顧護胃氣。平旦為肝旺之時，服藥效果最佳。《素問·髒氣法時論篇》謂：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。平旦木旺，精神清爽，得肝氣之助，易於攻邪，此時服藥，病人對藥物引起的不良反應耐受力最強（見張家禮主編《金匱要略》245頁）。以此合方而治，藥證相宜，終以愈疾。
本病治療中對複方的選用及某些藥物的使用方法亦有所講究，俾能增效減毒。當其膽總管結石梗阻膽紅素及轉氨酶急劇升高、肝功損害時，用大柴胡湯合茵陳蒿湯解鬱散結、清熱利濕、利膽退黃，意在攻邪安正。藥量宜重，服之宜急，冀能速達病所。其中茵陳一味，尤須量大而先煎、久煮，方能蕩除濕熱濁汙而退黃取效。考仲景《傷寒論》中茵陳蒿湯諸藥之用量，茵陳為6兩、梔子14枚、大黃2兩，茵陳用量為它藥3倍以上，且方後有雲，“上三味以水一鬥二升，先煮茵陳減六升，內二味煮取三升，去滓分三服。”王輝武在《中藥臨床新用》一書引吳國慶之研究雲：“運用茵陳治療黃疸必須久煎、先煎……一者去其輕揚外散之氣，以厚其味，便其專於苦降，不達表而直入裡，以利濕熱從小便而出，則黃疸去；再者，通過先煮可祛除茵陳的毒性；三者茵陳質輕而量重……若後下必茵陳尚未浸透而他藥已煎煮過時。且茵陳的重要成分並不在揮發油內。”
二診時脅痛已瘥，黃疸漸退，但心下痞未減，此肝膽濕熱未盡，邪熱壅滯，邪熱結於心下，故于大柴胡湯合茵陳蒿東加減方中，將黃連、黃芩、大黃三味沸水浸泡取汁，是遵仲景大黃黃連瀉心湯之法，不煎煮而以沸水浸泡須臾，薄其味而厚其氣，散無形之邪熱，消心下之痞滿。本病後期用藥，因患者濕熱瘀濁未淨而正氣已虛，其黃由陽轉陰，故於補脾益氣、溫腎固精的同時，兼服《金匱》硝石礬石散，消瘀逐濁，寓攻於補，氣血皆及。方中硝石、礬石二藥，皆為礦石，不但礙胃，且易發生不良反應。故用量宜輕，藥宜火煆，平旦時與大麥粥調服，以助藥力，既護胃氣，更利祛邪、防止藥物不良反應發生。
