1、 你夜裡睡覺時， 是否總想著明天的功課?A.是 B.否
2、 老師在向全班提問時， 你是否會覺得是在提問自己而感到不安?A.是 B.否
3、 你是否一聽說“要考試”心理就緊張?A.是 B.否
4、 你考試成績不好時， 心理是否會感到不快?A.是 B.否
5、 你的學習成績不好時， 是否總是提心吊膽?A.是 B.否
6、 考試時， 當你想不起來原先掌握學的知識時， 你是否會感到焦慮?A.是 B.否
7、 你考試後， 在沒有知道成績之前， 是否總是放心不下?A.是 B.否
8、 你是否一遇到考試， 就擔心會考壞?A.是 B.否
9、 你是否希望考試能順利通過?A.是 B.否
10、你在完成任務之前， 是否總擔心完不成?A.是 B.否
11、你當著大家的面朗讀課文時， 是否總是怕讀錯?A.是 B.否
12、你是否認為學校裡得到的學習成績總是不大可靠的?A.是 B.否
13、你是否認為你比別人更擔心學習?A.是 B.否
14、你是否做過考試考壞了的夢?A.是 B.否
15、你是否做過學習成績不好時， 受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢?A.是 B.否
16、你是否經常覺得有同學在你背後說你壞話?A.是 B.否
17、你受到父母批評時， 是否總是想不開， 放在心上?A.是 B.否
18、你在遊戲或是與別人競爭中輸給了對方， 是否就不想再幹了?A.是 B.否
19、人家在背後議論你， 你是否感到討厭?A.是 B.否
20、你在大家面前或被老師提問時， 是否會臉紅?A.是 B.否
21、你是否很擔心擔任班幹部?A.是 B.否
22、你是否總是覺得有人在注意你?A.是 B.否
23、在工作或學習時， 如果有人注意你，
24、你受到批評時， 是否不愉快?A.是 B.否
25、你受到老師表揚時， 是否會不大會笑?A.是 B.否
26、同學們在笑時， 你是否也不大會笑?A.是 B.否
27、你是否覺得到同學家裡去玩不如在自己家裡玩?A.是 B.否
28、你和大家在一起時， 是否覺得自己是孤單一個人?A.是 B.否
29、你是否覺得和同學在一起玩不如自己一個人玩?A.是 B.否
30、同學們在交談時， 你是否不想加入?A.是 B.否
31、你和大家在一起時， 是否覺得自己是多餘的人?A.是 B.否
32、你是否討厭參加運動會和文藝演出會?A.是 B.否
33、你的朋友是否很少?A.是 B.否
34、你是否不喜歡同別人談話?A.是 B.否
35、在人多的地方， 你是否覺得很怕?A.是 B.否
36、你在一些體育比賽時輸了， 心理是否一直認為自己不好?A.是 B.否
37、你受到批評後， 是否總認為自己不好?A.是 B.否
38、別人笑你的時候， 你是否會認為自己做錯了什麼事?A.是 B.否
39、你學習成績不好時， 是否總認為是自己不用功的緣故?A.是 B.否
40、你失敗的時候， 是否總認為是自己的責任?A.是 B.否
41、大家受到責備時， 你是否認為主要是否是自己的過錯?A.是 B.否
42、你在一些體育比賽時， 是否一出錯就特別留神?A.是 B.否
43、碰到為難的事情時， 你是否認為自己難以應付?A.是 B.否
44、你是否有時會後悔， 那件事不做就好了?A.是 B.否
45、你和同學吵架以後， 是否總是認為是自己的錯?A.是 B.否
46、你心裡是否總想為班級做些好事?A.是 B.否
47、你在學習時， 思想是否經常開小差?A.是 B.否
48、你把東西借給別人時， 是否擔心別人會把東西弄壞?A.是 B.否
49、碰到不順利的事情， 你心裡是否會很煩躁?A.是 B.否
50、你是否非常擔心家裡人生病或死去?A.是 B.否
51、你是否在夢裡見到過死去的人?A.是 B.否
52、你對電視機和汽車的聲音是否特別敏感?A.是 B.否
53、你心裡是否覺得好像有什麼事情沒有做好?A.是 B.否
54、你是否擔心會發生什麼意外的事?A.是 B.否
55、你在決定要做什麼事時， 是否總是猶豫不決?A.是 B.否
56、你手上是否經常出汗?A.是 B.否
57、你害羞時是否會臉紅?A.是 B.否
58、你是否經常頭痛?A.是 B.否
59、你被老師提問時， 心理是否總是很緊張?A.是 B.否
60、你沒有參加運動， 心臟是否經常噗通噗通地跳?A.是 B.否
61、你是否很容易疲勞?A.是 B.否
62、你是否很不願意吃藥?A.是 B.否
63、夜裡你是否很難入睡?A.是 B.否
64、你是否覺得身體好像有什麼毛病?A.是 B.否
65、你是否經常認為自己的體型和面孔比別人難看?A.是 B.否
66、你是否經常覺得腸胃不好?A.是 B.否
67、你是否經常咬指甲?A.是 B.否
68、你是否舔手指頭?A.是 B.否
69、你是否經常感到呼吸困難?A.是 B.否
70、你去廁所的次數是否比別人多?A.是 B.否
71、你是否很怕到高的地方去?A.是 B.否
72、你是否害怕很多東西?A.是 B.否
73、你是否經常做噩夢?A.是 B.否
74、你膽子是否很小?A.是 B.否
75、夜裡， 你是否很怕一個人在房間裡睡覺?A.是 B.否
76、你乘車穿過隧道或路過高架橋時， 是否很害怕?A.是 B.否
77、你是否喜歡整夜開著燈睡覺?A.是 B.否
78、你聽到打雷聲是否非常害怕?A.是 B.否
79、你是否非常害怕黑暗?A.是 B.否
80、你是否經常感到後面有人跟著你?A.是 B.否
81、你是否經常生氣?A.是 B.否
82、你是否不想得到好的成績?A.是 B.否
83、你是否經常突然想哭?A.是 B.否
84、你以前是否說過謊話?A.是 B.否
85、你有時是否會覺得還是死了好?A.是 B.否
86、你是否一次也沒有失約過?A.是 B.否
87、你是否經常想大聲喊叫?A.是 B.否
88、你是否不願意說出別人不讓說的事?A.是 B.否
89、你有時是否想過自己一個人到遙遠的地方去?A.是 B.否
90、你是否總是很有禮貌?A.是 B.否
91、你被別人說了壞話，是否想立即採取報復行動?A.是 B.否
92、老師或父母說的話，你是否照辦?A.是 B.否
93、你心裡不開心，是否會亂丟、亂砸東西?A.是 B.否
94、你是否法過怒?A.是 B.否
95、你想要的東西，是否就一定要拿到手?A.是 B.否
96、你不喜歡的課，老師提前下課，你是否會感到特別的高興?A.是 B.否
97、你是否經常想從高的地方跳下來?A.是 B.否
98、你是否無論對誰都很親熱?A.是 B.否
99、你是否會經常急躁的坐立不安?A.是 B.否
100、 對不認識的人，你是否會都喜歡?A.是 B.否
86、你是否一次也沒有失約過?A.是 B.否
87、你是否經常想大聲喊叫?A.是 B.否
88、你是否不願意說出別人不讓說的事?A.是 B.否
89、你有時是否想過自己一個人到遙遠的地方去?A.是 B.否
90、你是否總是很有禮貌?A.是 B.否
91、你被別人說了壞話，是否想立即採取報復行動?A.是 B.否
92、老師或父母說的話，你是否照辦?A.是 B.否
93、你心裡不開心，是否會亂丟、亂砸東西?A.是 B.否
94、你是否法過怒?A.是 B.否
95、你想要的東西，是否就一定要拿到手?A.是 B.否
96、你不喜歡的課，老師提前下課，你是否會感到特別的高興?A.是 B.否
97、你是否經常想從高的地方跳下來?A.是 B.否
98、你是否無論對誰都很親熱?A.是 B.否
99、你是否會經常急躁的坐立不安?A.是 B.否
100、 對不認識的人，你是否會都喜歡?A.是 B.否
