小青龍湯治療內傷病

有學者認為， 小青龍湯在《金匱要略》中就是為治療內傷雜病而設。 實際上， 內傷病和雜病並不完全等同， 《金匱要略》中所治為雜病， 與李東垣所構建的“內傷學說”中的內傷病是不同的。 對小青龍湯治療內傷病有必要特意拈出。

“青龍為神物， 最難駕馭。 ”（喻嘉言語）用得其宜， 可收桴鼓之效；用不適宜， 壞事也竿影相隨。 《金匱要略》中即記載了小青龍湯動沖氣之變證紛出。

劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中明確指出：“本方麻桂並用， 又配細辛， 雖有芍藥、甘草、五味子相佐， 畢竟還是辛散峻烈之劑， 因此， 在服法上要求水煎分三次服，

以便使藥力不致太猛。 儘管如此， 在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童， 特別是心腎機能虛衰的患者， 仍要慎用， 恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。 ”進一步指出：“對於一般的病人， 使用本方也只是在喘咳急性發作時的救急之法， 不可久服多用。 而一旦疾病緩解， 即應改用苓桂劑溫化寒飲， 以善其後。 ”

筆者認為， 此類認識是基於小青龍湯治療外感病而設， 治療著眼點始終在“邪氣”上， 則自然有傷正、損正之弊。 反之， 如果我們把治療著眼點落腳在“正氣”上， 用治療內傷病的思維去指導使用小青龍湯治療內傷病， 則可以久服多用。

日人在《建殊錄》中載一案：“京師河原街賈人升屋傳兵衛女， 病， 眾醫皆以為勞瘵， 而處方亦皆無效。

羸瘦日甚， 旦夕且死。 賈人素懼古方， 然以不得已來求診治。 先生既往診之， 知其意之不信， 即謝歸矣。 逾月其女死。 其後二年， 其妹亦病， 賈人謁曰：‘僕初有五子， 其四人者皆已亡， 其病皆勞瘵也。 蓋齡及十五， 則其春正月， 瘵必發， 至秋八月必皆死矣。 向先生所診此其一也， 亦已死矣。 而今者季子年十七， 亦病之， 夫僕固非不知古方有其效， 懼其多用峻藥也。 然顧緩補之劑救之， 不見一有其效矣。 願先生瘳之， 縱死無複所悔矣。 ’先生為診之， 氣力沉溺， 四肢憊惰， 寒熱往來， 咳嗽殊甚。 作小青龍湯及滾痰丸雜進， 其歲未至八月， 全複常。 ”

本案中， 氣力沉溺， 四肢憊惰， 患者體弱可知。 儘管案中未明言服藥多少， 但從春正月發病， 未至八月病癒， 加之案中用“雜進”一語，

可以推測服藥時間是比較長的。 如此弱體重病， 如何能受得了較長時間的青龍峻劑？

實際上， 方劑是否為峻劑， 一方面取決於所用藥物， 而更重要的當取決於用量。 所謂“重劑輕投”， 作用也可以極為和緩。

曾治高某， 女， 72歲， 2009年10月12日初診。 患“支氣管哮喘”20餘年。 近幾年病情明顯加重， 每年冬季需住院治療。 近1月來， 咳喘痰鳴較甚， 使用氣霧劑吸入不能控制。 診見：頻頻咳嗽， 喘促痰鳴， 納食欠佳， 大便少， 口幹不喜多飲。 精神欠佳， 喜暖畏寒， 面色晦暗。 舌質暗紫， 舌苔薄白水滑， 脈沉細弦。 證屬陽氣虛餒， 寒飲內伏。 治以通陽散寒化飲為法， 方用小青龍東加減。 處方：生麻黃3g， 桂枝3g， 細辛3g， 乾薑3g， 炒蘇子9g， 生白芍9g， 五味子9g， 制附子（先煎）12g， 炙甘草3g。 7劑， 水煎服。

2009年10月19日二診：藥後咳喘痰鳴明顯減輕， 上方加紅參6g， 7劑， 水煎服。

2009年11月5日三診：上方服用14劑， 咳喘痰鳴偶有輕微發作， 精神明顯好轉， 納食尚可。 舌質暗紫， 舌苔薄白， 脈細緩。 轉方以六君子東加姜辛味善後。

本案患者正氣虛極， 連續使用21劑小青龍湯， 看似通陽散寒化飲， 治以祛邪。 實際上， 處方中溫散之藥使用小劑， 同時加用溫補陽氣之品， 整個治療過程始終著眼于正氣， 治療的目的在於回復正氣。