腹水在肝硬化主要合併症中最常見， 其形成因素較複雜， 主要系肝硬化門靜脈高壓：高動力迴圈使動脈有效血容量下降， 隨後啟動了某些神經體液因素和腎內因素， 造成功性腎臟異常和水鈉瀦留， 引起腹水。
一、門脈高壓
門脈高壓是肝硬化腹水形成的主要原因， 也是肝硬化門靜脈高壓症失代償的重要標誌。 通過檢測， 發現腹水通過治療減少後， 門靜脈血流量增加。 當門靜脈壓力<>
門脈高壓時， 在一些血管活性介質(如NO)作用下， 可使脾臟小動脈廣泛擴張， 後者又促使門靜脈流入量增加， 因而即使建立了側支迴圈，
門脈高壓與腎功能異常和腹水形成的關係至少從以下三方面得到肯定：①門脈高壓引起脾臟和全身迴圈改變導致血管緊張素和抗鈉利尿系統啟動， 引起腎性鈉水瀦留。 ②肝臟壓力增加引起肝腎反射導致鈉水瀦留。 ③通過門體分流繞過脾臟區域的物質可在腎臟產生鈉瀦留效應。
二、迴圈異常
肝硬化患者全身處於高動力迴圈狀態， 心每搏輸出量明顯增加， 末梢血管阻力和動脈壓力降低。 最初血管阻力增加的場所是脾臟迴圈， 此時在其他血管床有否動脈擴張尚有爭論。 一般認為與動靜脈瘺的開放、對血管收縮劑敏感性降低以及迴圈中血管舒張因數的水準增加有關。
三、低清蛋白血症
肝臟是合成清蛋白的場所。 肝硬化時， 由於肝功能的慢性、持續損傷， 肝實質減少和肝細胞代謝障礙，
四、功能性腎臟異常
晚期肝硬化病人的功能性腎臟異常以水鈉瀦留和腎血管緊張為特徵。
1．鈉瀦留 鈉瀦留是肝硬化最早的腎功能改變， 直接引起腹水產生。 臨床經限鈉或用利尿劑排鈉可使腹水消退， 而高鈉飲食或利尿劑撤除會使腹水再現。 在最基礎的治療下(臥床、低鈉飲食)， 患者尿鈉排出量若10mEq／day者平均生存期可達4．5年， 尿排鈉多的病人利尿效果好。 2．水瀦留 約75％的腹水患者有腎排水功能障礙， 其與抗利尿激素分泌增加有關。 通常排水障礙出現在鈉瀦留之後， 輕者尚能正常排水， 但超負荷攝水後會出現稀釋性低鈉血症和低滲透壓。(<>
3．腎血管收縮 肝硬化腹水病人常有腎血管收縮， 導致腎皮質血流量和GFR降低， 重者發展為肝腎綜合征。 血清肌酐水準對診斷低GFR非常特異， 但應注意營養不良造成的內生肌酐生成減少。 血液尿素氮(BUN)值則受消化道出血或肝臟合成尿素減少等影響。
五、血管活性調節因數在腎功能不全形成中的作用
有效血容量不足和高動力迴圈啟動了腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)、交感神經系統(SNS)和抗利尿激素(ADH)， 前二者致鈉瀦留， 後者致水瀦留和稀釋性低鈉。 內皮素具有縮血管活性， 可能在腎血管收縮中起作用， 肝硬化病人內皮素釋放增加。 儘管肝硬化病人有明顯鈉瀦留，肝硬化大鼠腎臟對灌注壓改變反應遲鈍， 提示腎內機制亦是肝硬化腎功能障礙的重要因素。 腎前列腺素(PGs)通過拮抗RAAS、SNS和ADH的強有力效應而保證鈉水轉運和腎臟迴圈， 與健康人或無腹水患者相比， 無腎衰的肝硬化腹水患者其腎臟生成PGs增加， 特別是PGE2和PGI2。 PGs有益於維持腎血流動力學， 當給予非甾體類抗炎藥抑制其合成時， 腎血流量和GFR明顯減少。 有肝腎綜合征患者PGs生成則低於正常水準。 總之， 腹水患者腎迴圈調節依賴於血管收縮系統和腎內PGs產量之間的恰當平衡。
腺苷是另一個腎血流動力學調節因數， 也是影響鈉轉運和腎素釋放的重要腎內因數。 肝硬化腹水病人快速給予雙嘧達莫(潘生丁)使細胞外腺苷濃度迅速提高，可致水鈉瀦留。在RAAS明顯啟動的患者這種效應更廣泛，可致明顯腎血管收縮，但動脈壓無改變。所以腺苷通過潛在的血管緊張肽Ⅱ類血管收縮效應在肝硬化病人腎血管收縮中起信用。
腎局部合成的NO亦對腎功能有調節作用，可能與PGs相互作用維持了肝硬化患者腎臟血流動力學的調節。腎內RAAS有很強的抗鈉利尿和血管收縮作用，其可能參與肝硬化患者腎功能不全的發生。
六、腹水形成的局部因素
由於門靜脈高壓，肝竇和腸系膜毛細血管的壓力增高，有可能使體液從這兩個部位漏出形成腹水。但由於這兩個部位的解剖結構不同，腹水形成作用的強弱也不一致。腸系膜毛細血管在急性門靜脈壓增高時會啟動一些代償機制，以防止腸水腫和腹水的形成。如腸系膜毛細血管內靜水壓增加時會導致毛細血管前小動脈收縮，使毛細血管通透性降低；體液漏至間質會在局部聚集，使間質靜水壓上升，有助於體液返回血管內。肝竇與毛細血管有明顯差別，前者能自由通透清蛋白，肝淋巴液蛋白濃度可達其血漿濃度的95％，因此肝竇和Disse間隙之間無膨脹壓梯度，不會促使漏出的體液回到肝竇內，而其可經肝淋巴管從肝臟不斷引流出去，因此肝間質的靜水壓不會升高。
肝竇血管床內漏出的體液經區域的肝淋巴管和胸導管回到體循環，當其產生過多時淋巴系統難以全部回流，過多部分就會從肝包膜漏至腹腔，形成腹水。
腹水形成後，腹腔內壓增加會反過來抑制體液漏出，但作用有限。腹水還可經腹膜吸收，最大速率為每天900ml。腹膜吸收的腹水可經腸淋巴管引流或經內臟毛細血管重吸收。由於淋巴系統已超負荷，內臟毛細血管迴圈亦因Starling力的作用，使腹水重吸收有限。
七、感染
肝硬化患者由於其免疫功能低下易於發生各種感染，其中最重要的是由革蘭陰性桿菌等引起的自發性腹膜炎。革蘭陰性桿菌所產生的大量內毒素一方面可影響能量代謝損傷細胞；另一方面可引起肝臟小血管收縮，肝靜脈血流受阻致門靜脈和肝靜脈壓升高，同時腹膜毛細血管通透性增強，蛋白漏出增加，腹水蛋白量增多。內毒素還可引起腎小動脈痙攣，使腎小球濾過率降低。
肝硬化腹水病人快速給予雙嘧達莫(潘生丁)使細胞外腺苷濃度迅速提高，可致水鈉瀦留。在RAAS明顯啟動的患者這種效應更廣泛，可致明顯腎血管收縮，但動脈壓無改變。所以腺苷通過潛在的血管緊張肽Ⅱ類血管收縮效應在肝硬化病人腎血管收縮中起信用。腎局部合成的NO亦對腎功能有調節作用，可能與PGs相互作用維持了肝硬化患者腎臟血流動力學的調節。腎內RAAS有很強的抗鈉利尿和血管收縮作用，其可能參與肝硬化患者腎功能不全的發生。
六、腹水形成的局部因素
由於門靜脈高壓，肝竇和腸系膜毛細血管的壓力增高，有可能使體液從這兩個部位漏出形成腹水。但由於這兩個部位的解剖結構不同，腹水形成作用的強弱也不一致。腸系膜毛細血管在急性門靜脈壓增高時會啟動一些代償機制，以防止腸水腫和腹水的形成。如腸系膜毛細血管內靜水壓增加時會導致毛細血管前小動脈收縮，使毛細血管通透性降低；體液漏至間質會在局部聚集，使間質靜水壓上升，有助於體液返回血管內。肝竇與毛細血管有明顯差別，前者能自由通透清蛋白，肝淋巴液蛋白濃度可達其血漿濃度的95％，因此肝竇和Disse間隙之間無膨脹壓梯度，不會促使漏出的體液回到肝竇內，而其可經肝淋巴管從肝臟不斷引流出去，因此肝間質的靜水壓不會升高。
肝竇血管床內漏出的體液經區域的肝淋巴管和胸導管回到體循環，當其產生過多時淋巴系統難以全部回流，過多部分就會從肝包膜漏至腹腔，形成腹水。
腹水形成後，腹腔內壓增加會反過來抑制體液漏出，但作用有限。腹水還可經腹膜吸收，最大速率為每天900ml。腹膜吸收的腹水可經腸淋巴管引流或經內臟毛細血管重吸收。由於淋巴系統已超負荷，內臟毛細血管迴圈亦因Starling力的作用，使腹水重吸收有限。
七、感染
肝硬化患者由於其免疫功能低下易於發生各種感染，其中最重要的是由革蘭陰性桿菌等引起的自發性腹膜炎。革蘭陰性桿菌所產生的大量內毒素一方面可影響能量代謝損傷細胞；另一方面可引起肝臟小血管收縮，肝靜脈血流受阻致門靜脈和肝靜脈壓升高，同時腹膜毛細血管通透性增強，蛋白漏出增加，腹水蛋白量增多。內毒素還可引起腎小動脈痙攣，使腎小球濾過率降低。
