活用經方 巧治咳嗽

咳嗽不僅是呼吸系統疾病的重要症狀， 也是中醫學的一個病， 張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中有不少條文辨治咳嗽， 如果辨證準確， 用活經方， 不僅見效快， 而且療效非常好。

病案一：唐某， 男， 80歲。 咳嗽、咳痰、喘息伴大汗1月余， 加重1周。 2009年11月19日初診。 有慢阻肺， 肺心病史， 寒冷季節時經常犯病。 1月前， 因受感冒發病， 頻頻咳嗽、咳痰， 伴胸悶喘息， 去某醫院診為慢阻肺， 肺部感染， 心力衰竭， 住院輸液12天， 用過甲強龍針劑， 出院後不久， 又發咳、痰、喘， 動輒加重。 1周前， 天氣驟寒， 諸症加重， 咳劇時伴全身大汗， 非常痛苦， 求治。 診見：精神萎頓，

不時劇咳、咳白色黏痰伴喘息， 陣發性胸悶心慌， 疲倦乏力， 畏風怕冷， 咳時大汗， 口乾渴而不欲飲， 無口苦， 雙踝部輕度凹陷性水腫， 納差， 眠差， 二便可， 舌質暗， 舌體胖大、苔白膩， 脈沉細弱。 四診合參， 乃太陽、少陰、太陰合病， 陽虛寒盛， 陰陽不和， 痰凝飲阻。 治宜溫陽祛寒， 調和陰陽， 祛痰蠲飲。 方予桂枝加附子湯、桂枝加厚朴杏子湯、半夏厚朴湯合方化裁：炮附子（先煎1h）18g， 桂枝、白芍、炙甘草、生薑各20g， 厚樸、杏仁、蘇子各18g， 清半夏、茯苓各30g， 肉桂10g， 紅棗7枚（掰開）， 4服， 日1服， 水煎分2次服。 二診：咳嗽、咳痰、喘息、胸悶心慌減輕， 出汗明顯減少， 仍困倦乏力， 服第3服藥後夜間兩次流鼻血， 第4服藥減半量服用。 筆者告訴患者這是陽回陰化的祛邪反應， 不要怕， 可繼續服用， 原方炮附子加至25g（先煎1。 5小時）， 加乾薑30g， 繼服4服。 三診：精神漸好， 諸症明顯減輕， 夜間已可安睡， 沒有再流鼻血， 上方炮附子加至30g（先煎1。 5小時）， 又服8服， 諸症消失。

按：患者年高久病， 素體虛弱， 複感風寒之邪而引動宿疾， 表證未解， 邪又入于少陰、太陰， 既有營衛不和， 又有陽虛寒盛， 痰飲內阻， 乃新感與宿疾兼見之證， 宜表裡同治， 但重在溫陽治本， 故以桂枝加附子湯扶陽解表， 一則溫經祛風寒之邪， 二則複陽固衛表止汗。 合以桂枝加厚朴杏子湯以桂枝解肌祛風寒， 調和營衛， 以厚樸杏子通降氣機， 平喘止咳。 合以半夏厚朴湯並將蘇葉易蘇子， 意在加強化痰飲而止咳， 降逆氣而平喘之力。 肉桂溫腎助陽， 《本草綱目》引《別錄》謂其“利肝肺氣， 心腹寒熱，

冷疾， ……出汗……咳嗽”， 加之以益命火， 消陰寒。 附子具純陽之性， 《本經》謂其“主風寒咳逆邪氣， 溫中”， 二診、三診加重炮附子的用量在於加強扶陽祛寒， 溫化痰飲， 降逆止咳之力。

病案二：黃某， 女， 68歲。 咳嗽、咳痰半月餘。 2009年11月26日初診。 有慢性支氣管炎史， 經常發病。 半月前， 因感冒而誘發， 發熱， 咳嗽， 咳痰， 曾輸液5天， 加用過地塞米松針劑， 發熱退， 但咳嗽， 咳痰逐日加重， 入夜更甚， 特別是淩晨4點左右， 咳嗽頻劇， 常咳至上氣不接下氣。 去某醫院診為慢性支氣管炎伴肺部感染， 多方治療效不明顯， 求治。 診見：精神差， 乏力， 面色晦暗虛浮， 陣發性劇咳， 咳白色清稀痰， 咳劇時喘促氣短， 畏冷， 無口苦、口幹、口渴， 無汗， 納差， 眠差， 二便可， 舌淡嫩， 舌體胖大， 舌苔白膩水滑，

脈沉細數。 四診合參， 證屬太陽、太陰、少陰合病， 陽虛寒盛， 痰飲上逆。 治宜溫陽降逆， 化痰蠲飲。 方予麻黃細辛附子湯合小青龍湯化裁：炮附子6g， 炙麻黃、細辛各12g， 桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陳皮各15g， 清半夏、茯苓、乾薑各30g， 肉桂6g， 3服， 日1服， 水煎分2次服。 二診：諸症明顯減輕， 夜間咳嗽次數減少， 仍畏寒， 將原方炮附子加至9g， 肉桂加至10g， 繼服4服， 諸症悉除。

按：患者咳嗽入夜加重， 顯系陽虛寒盛之證， 白晝為陽， 入夜屬陰， 素體本虛寒， 又用激素傷陽， 太陰陽虛則飲停， 少陰陽虛則寒盛， 陽不勝其陰， 故入夜加重， 而淩晨之時陽氣未振， 陰寒較盛， 故咳嗽尤甚， 此乃太陽表寒未解， 太陰、少陰陽虛飲停之證。 一診方予麻黃細辛附子湯， 扶陽解表， 溫化痰飲， 筆者體會，

病側重在上焦， 小量附子既可奏效。 合以小青龍湯表裡雙解， 側重於化痰蠲飲。 《湯液本草》謂肉桂“補命門不足， 益火消陰”， 加之治本以療夜間咳甚之證。 陳皮辛苦溫， 《本草綱目》引《別錄》謂其“清痰涎， 治上氣咳嗽”， 既能燥濕化痰， 又能溫化寒痰， 且辛行苦泄而能宣肺止咳， 加之用於寒痰咳嗽， 可增強療效。 二診仍有夜間咳嗽， 畏寒， 故稍加重附子、肉桂之量以加強溫補下焦之力， 方證對應， 故僅服7服即見顯效。

體會：上述兩案或因喘息， 或因發熱， 都用過腎上腺皮質激素（地塞米松， 甲強龍）， 濫用激素， 最易耗傷人體元陽， 引邪入裡， 腎陽虧損常可致使水不歸壑， 泛為痰飲， 沖肺而咳。 所以辨治此類咳嗽必須重視扶陽治本， “益火之源， 以消陰翳”。

病案一方中附子與半夏合用並不會產生相反作用，因附子不是烏頭，只是烏頭塊根上所附生的子根，可據證與半夏在複方中合用，《金匱要略》中的“附子粳米湯”即是附子與半夏同用的範例。實踐證明，對於外寒內飲而陽虛寒飲較重者，小青龍東加附子療效的確很好。

病案二的細辛量用至12g，已突破前人所謂“細辛不過錢”之線，實際上，“細辛不過錢”主要指用散劑，《本草綱目》有細辛“若單用藥末，不可過一錢”之說，而入煎劑則沒有此限，可據證而適當加量，《傷寒論》中小青龍湯細辛用三兩，量就較大，且與麻黃、芍藥、乾薑、炙甘草、桂枝等量，可見，張仲景用藥並未認為細辛過錢有毒。筆者臨證體會，細辛一味，按《傷寒論》用法，辨證應用，以複方入藥，煎湯使用，用量稍大一些，也是非常安全的。

病案一方中附子與半夏合用並不會產生相反作用，因附子不是烏頭，只是烏頭塊根上所附生的子根，可據證與半夏在複方中合用，《金匱要略》中的“附子粳米湯”即是附子與半夏同用的範例。實踐證明，對於外寒內飲而陽虛寒飲較重者，小青龍東加附子療效的確很好。

病案二的細辛量用至12g，已突破前人所謂“細辛不過錢”之線，實際上，“細辛不過錢”主要指用散劑，《本草綱目》有細辛“若單用藥末，不可過一錢”之說，而入煎劑則沒有此限，可據證而適當加量，《傷寒論》中小青龍湯細辛用三兩，量就較大，且與麻黃、芍藥、乾薑、炙甘草、桂枝等量，可見，張仲景用藥並未認為細辛過錢有毒。筆者臨證體會，細辛一味，按《傷寒論》用法，辨證應用，以複方入藥，煎湯使用，用量稍大一些，也是非常安全的。