二、血糖的黎明現象臨床處理
血糖的黎明現象是怎麼回事
1、黎明現象指的是在黎明時分(或夜間結束時)出現自發性血糖升高現象,在1型糖尿病和2型糖尿病患者中都能發生。 由於夜晚結束時肝臟葡萄糖的生成,發生黎明現象2型糖尿病患者大約在淩晨3點至4點時,血糖水準從最低值開始自發性升高。 非糖尿病個體不會發生此現象,因為正常人能自動調節內源性胰島素生成來對抗肝臟葡萄的生成。
2、從淩晨4點開始,血糖逐漸上升,到早晨7、8點鐘升至高峰,這種在黎明發生血糖增高的現象,稱為“黎明現象”(DMDP)。
血糖的黎明現象臨床處理
1、一般治療
消除患者的精神負擔,改善和加深睡眠,合理飲食、運動治療和選用降糖劑,改善INS敏感性等,均有利於DMDP的控制。
2、INS治療
2.1、速效INS的應用
有人將DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明時應用,也有人于黎明前肌注速效INS或夜間持續靜滴速效INS均取得一定療效,但因給患者帶來諸多不便不易為患者所接受;較好的方法為持續皮下注射胰島素(CSII)治療過程中,于黎明時分增加速效INS用量,但開環式CSII缺乏持續血糖監測易發生低血糖反應,閉環式SCII價格昂貴不易推廣。
2.2、中效INS的應用
晚餐前(17:30)SC中效INS有人於晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP,多選用作用高峰持續時間較長的Monotard和Lente,若晚餐前與速效INS混注降低晚餐後高血糖更有利於DMDP的控制。
晚睡前(21:00)SC中效INS有人於夜晚睡覺前SC中效INS成功地治療了DM。
患者的DP且療效明顯優於晚餐前應用,可選用Monotard或Lente甚至作用高峰持續時間較短的NPH。 作者在固定飲食和活動量及INS種類和劑量的前提下,將DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原劑量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP,可能與NPH作用高峰後移至黎明有關。
根據DMDP患者夜間血糖曲線所提示的DP出現的時間和輕重,選擇作用高峰與DP出現時間相吻合的中效INS及其注射時間並調整注射劑量。
2.3、長效INS的應用
有人早餐前SC長效INS-PZI或Ultralente治療DMDP患者有效,且以Ultralente為首選。
高純度INS的應用選擇高純度、抗原性小的INS,提高INS敏感性,減少INS抗體形成,可選用單峰(MP)或單組份(MC)INS,以抗原性較小的豬INS較好,經濟條件較好的患者可選用無抗原性的人INS。
2.4、生長抑素(SMS)治療
最早有人發現夜間持續靜滴速效SMS可抑制DM患者黎明時的GH分泌從而治療其DP,清晨高血糖得以消除,但因速效SMS作用持續時間短,不便給藥,加之對許多內分泌系統的影響以及胃腸道副作用等,使其臨床應用受限。 其後逐漸研製和應用了長效SMS治療DP。 Navascues等曾給患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP;Campbell等使用長效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻內給藥亦能有效地降低IDDM患者的夜間GH水準和清晨高血糖。
2.5、抗膽鹼能藥物治療
抗膽鹼能藥物亦可抑制GH分泌治療DMDP。 Davidson等給8例IDDM患者于夜間22:30口服溴化甲基東莨菪堿5mg,顯示其24小時血游離脂肪酸水準降低,清晨高血糖亦得到控制,但可能誘發或加重DM植物神經病變患者的排尿困難或膀胱殘餘尿增多以及面紅、心率增快等副作用。 選擇性胃竇迷走神經阻斷劑可避免上述副作用,在臨床應用更廣,許多研究發現呱吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM患者的夜間GH分泌,控制患者的清晨高血糖,其給藥方法多為晚睡前口服100mg～150mg或15分鐘內靜注20mg,以口服給藥法效果為佳。
2.6、甲吡酮治療
午夜皮質醇分泌增多使INS的拮抗作用增強亦為DMDP的主要原因之一,Atiea給7例NIDDM患者于午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg體重,其黎明時血皮質醇和血糖均明顯下降,有效地控制了NIDDM患者的DP,但長期用藥可能發生腎上腺皮質機能低下。
2.7、賽庚啶治療
國內有人用賽庚啶12～16mg/d治療18例DMDP,發現患者7:00的GH及皮質醇水準降低,有效地治療了DMDP,其機理可能為賽庚啶通過其較強的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖。
總之,DMDP為機體于黎明時分INS拮抗激素分泌增多和對INS的清除率及需要量增加所致;其治療方法諸多,以晚餐前及晚睡前SC中效INS和應用長效SMS、選擇性胃竇迷走神經阻斷劑呱吡氮平療效較好,易為廣大患者所接受。
