老年人脊髓壓迫症的治療方案

脊髓壓迫症的治療目的為緩解疼痛， 恢復或保留神經功能， 控制局部轉移癌灶， 保持脊椎的穩定性。 由於全身性癌症的影響， 徹底治癒至少在絕大多數病人不現實， 因此主要還屬姑息性治療， 其療效與治療前神經功能狀況密切相關。 治療前， 對能走動的病人， 經放療或椎板切除加放療， 有79%～64%可控制病情， 仍能自由走動；而治療前不能走動僅具殘留運動功能者， 治療後有25%～45%能自由走動；治療前已下肢癱瘓者， 治療後只有3%～10%能走動。

1.糖皮質激素治療 脊髓壓迫症一旦診斷確立， 地塞米松就應立刻使用， 10mg 靜注，

以後4～5mg， 1 次/6h， 可快速緩解疼痛並改善神經功能， 同時加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁以預防應激性潰瘍。 在放療或手術使症狀好轉後可逐漸減量至停用糖皮質激素， 以避免皮質激素的嚴重併發症。

2.放療 1966 年Mones 等首先報導， 放射治療硬膜外轉移所致脊髓壓迫症病人有34%(14/41)獲得了走動的能力。 但以淋巴瘤、Ewing 肉瘤及神經母細胞瘤等對放療敏感的腫瘤療效較好， 轉移性乳腺癌次之， 而轉移性肺癌療效較差。 另有報導， 放療對癱瘓病人只有3%～16%有效， 而尚有運動功能者的有效率可高達36%～58%；能走動者治療後73%仍可保持走動， 緩解期約在6 個月以上；在治療前有小便失禁或瀦留者放療的療效差， 約66%(43/65)將不能走動。 而治療前已不能走動者， 治療後無自主經功能紊亂者常不及半數。

由於脊髓壓迫症的預後差， 診斷一旦確定， 即用大劑量(100mg)地塞米松和雷尼替丁、鉀鹽等並在30min 至2h 內開始放療， 起初3 天每天劑量5Gy， 以後每天3Gy 至總量30Gy。 放療部位以脊椎受壓部位為中心， 一般還擴展至上兩個椎體。 頸椎部位常用兩側照射；胸椎在多數情況採用單野後位元照射至6～8cm 深， 約至脊椎前緣；腰椎則用後前二野照射， 以避免脊髓受損。 地塞米松配合放療100mg/d， 連用3 天， 以後在症狀控制後， 在病情許可時快速減量至停藥。 有學者仔細對比觀察， 認為放療前使用皮質激素， 比初3 天加大放射劑量以減輕放療初期加重的症狀更有價值；也有認為皮質激素選用潑尼松(強的松)60mg/d 或地塞米松16mg/d， 已能達到治療要求。 在皮質激素選用品種和劑量方面， 目前還無一致意見。 為減輕皮質激素副作用， 應加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁和鉀鹽， 並在放療中每天仔細檢查神經功能， 如有噁心又並非放療引起的水腫所致， 即使統計資料放療與手術的療效相仿， 還應考慮改用手術治療， 有些病人還可見效。 從腫瘤種類而言， 放療對淋巴瘤、骨髓瘤的脊髓壓迫症療效最好(50%～80%)， 前列腺癌、乳腺癌次之(25%～65%)， 肺癌和腎癌的療效較差(10%～60%)；然因肺癌各細胞類型對放療療效不同， 肺癌中以小細胞型療效最好， 鱗型、大細胞型次之， 腺型較差；如果注意選擇病種， 脊髓壓迫症放療緩解率也會有相應差異。

3.外科治療 癌瘤轉移引起脊髓壓迫症的外科治療是綜合治療的一種重要手段，

國內以椎板切除術開展較多， 療效雖較滿意， 但不應滿足；椎體切除術雖較為複雜， 風險較大， 由於確有療效， 還須慎重考慮開展。

(1)椎板切除術：硬膜外轉移癌位於椎管側面或後面的椎板或椎弓能易於由椎板切除術切除(圖1)， 有效率為30%～39%；而椎板切除術對椎體轉移者的療效則較差， 有效率為9%～19%。 這是由於轉移癌在椎體或椎體因病理性塌陷而使其背側骨性移位壓迫椎管腹側， 即使癌灶對放療敏感， 由於伴有骨性結構上改變， 脊髓壓迫症也可得不到緩解。 這類病人如經椎板切除仍可因術後壓力改變使神經弓移位， 可致神經症候加重。 手術死亡率約為0%～9%；12%可在術後加重；11%出現併發症。

(2)椎體切除術：近來報導約85%硬膜外轉移癌來自椎體， 大多數引起脊髓前部受壓。 因此應進行病變椎體切除術(圖2)。 如病灶在胸椎， 則採用標準後外側開胸， 除去病變胸椎上部的肋骨後段， 分離病變椎體及其上下椎間盤直至硬腦膜而後切除之；用導釘將金屬支柱固定於上下兩無病椎體， 並在其間注入甲基丙烯酸酯樹脂或骨水泥以充填空隙， 覆蓋脂肪或吸收性明膠海綿。

(3)化學療法：1971 年Silverberg 首先報導採用化療治療化療敏感的淋巴瘤所致硬膜外脊髓壓迫症取得成功。 也有認為化學療法對化療敏感的轉移性腫瘤較椎板切除或每天5Gy 放療3 天的療效好， 是一種可行的與其他有效治療交替治療手段。 該法應能移植使用於對化療敏感的其他癌瘤病人脊髓壓迫症。 筆者對肺小細胞癌胸椎轉移者採用化療後放療，長期避免了癱瘓的發生。

筆者對肺小細胞癌胸椎轉移者採用化療後放療，長期避免了癱瘓的發生。