患者：男1985年7月生， 2015年1月30日初診。
主訴：乏力、身目黃染、尿黃1周。
現病史：發現乙肝攜帶十餘年， 期間未予以診療。 1周前無明顯誘因出現乏力， 後逐漸出現尿黃、皮膚黃， 並雙目黃染， 納差， 厭油膩， 無噁心嘔吐的。 後身目黃染逐漸加重， 為進一步診療來我院就診。 見身目重度黃染， 納差， 厭油膩， 乏力， 無發熱， 無噁心嘔吐， 無腹脹腹痛， 小便黃如濃茶色， 大便黏膩， 1次/日。
體格檢查：皮膚、鞏膜重度黃染， 腹平軟、無壓痛、反跳痛， 肝脾肋下未觸及， 肝區叩擊痛無， Murphy＇s征陰性， 舌紅， 可見瘀斑， 邊有齒痕， 苔黃膩， 脈弦數。
中醫診斷：1.黃疸-急黃（肝膽濕熱、熱毒熾盛）。
西醫診斷：1.病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）。 2.肝膽道感染。 3.慢性膽囊炎。
治法：清利濕熱， 兼疏肝、行氣、活血。
處方：柴胡12克， 枳殼12克， 白芍15克， 半夏15克， 茵陳90克， 梔子15克， 大黃15克， 虎杖60克， 丹參30克， 角刺15克， 蜈蚣2條， 水蛭3克， 郁金60克， 魚腥草60克， 炙甘草12克。
複診：兩周後患者身目黃染仍較明顯， 尿黃如濃茶， 餘無不適， 納寐可， 大便通暢， 1~2次/日， 黃色成形軟便。 查體同前， 舌尖紅， 邊有齒痕， 苔薄白稍膩。 複查血常規、凝血基本正常。 黃疸消退不明顯， 故中藥在前方基礎上改茵陳90克， 加虎杖30克， 以加強利膽退黃， 清熱利濕。
兩周後患者身目黃減輕， 尿黃明顯。 查體：皮膚、鞏膜中度黃染， 腹平軟、無壓痛、反跳痛， 肝脾肋下未觸及， 肝區叩擊痛無， Murphy＇s征陰性，
兩周後患者身目黃染明顯減輕， 尿黃， 尿量可， 大便1~2次/日， 黃色成形軟便。 查體：T：36.8℃， P：72次/分， 皮膚、鞏膜中度黃染， 咽部充血（++）， 扁桃體無腫大， 心肺陰， 未聞及明顯幹濕性羅音， 腹平軟， 無壓痛、反跳痛， 肝區無叩擊痛， 移動性濁音陰性。 舌紅， 苔白厚膩， 脈弦。 患者膽紅素持續減退， 提示病情明顯好轉。
心得體會：慢性乙型病毒性肝炎重度病人須警惕向重型肝炎進展， 多以清下法頓挫病情， 但不可過用清下法。 本例患者雖熱毒之象甚， 但同時存在血瘀脾虛， 肝脾不和之象。 在於以清熱利濕解毒之清下法及疏利肝膽之和法後， 使患者病情得以扭轉。
慢性乙型重型肝炎的基本病機為濕熱疫毒為患， 參照葉天士溫病條辨， 按照衛氣營血辨證， 對於病程過程當中出現的兼證， 適當在主方中進行增減變化。 該患者雖存在濕熱疫毒， 但兼有虛證， 用藥不可拘泥於方案中的清下之法， 需顧護患者脾胃之氣， 避免過於苦寒， 傷及脾陽。
