喉癌手術治療

手術治療的方式很多， 主要是圍繞遠期療效和功能的恢復而設計的， 同時也隨著人們對喉癌認識不斷進步而改進。 從歷史上看， 關於喉癌手術方式的選擇， 也經歷了一個為斷變化的過程。 目前總的原則是， 依據癌灶的原發部位和臨床分明、病理類型在保證病變徹底乾淨切除的前提下適當考慮功能的恢復和重建， 因為這對患者的預後更有利。

（一）半喉切除和喉部分切除術

根據病變部位的不同， 半喉切除包括有前外側半喉、聲門上水準半喉、前外側半喉切除和3/4喉切除。 主要適用於聲帶癌已擴散到聲帶突，

一側聲帶已超過前聯合， 聲帶癌向聲門下發展， 或一側聲帶癌經放射治療後病變未消退者。

聲門上水準半喉切除， 適用於會厭癌、喉前庭及喉室帶癌， 會厭舌面及舌根部癌或會厭癌經放療後未完全消失者。

重建喉功能主要是發音和呼吸功能， 但是無論是半喉切除或喉大部分切除， 都必須是在徹底切除腫瘤的前提下。 實踐證明， 半喉或部分喉切除術後的5年生存率並不亞于全喉切除。 加上又保留了部分功能， 許多醫生經過大量實踐後認為， 包括T2和T3喉癌患者選擇大部分切除的方法都可避免全喉切除。 其3年、5年生存率分別為78%和58%， 而全喉切除的3年、5年生存率為54%。 但是， 由於這種手術要不同程度地保留部分喉組織，

故要求手術時要有一定的經驗， 特別是在對病變範圍的估計、臨床分期的判定及切除範圍的設計方面都要求準確恰當， 否則， 會增加術後的復發率。 許多臨床學者認為， 半喉或部分喉切除的局部復發率在10%左右， 在復發的患者中， 大多數與癌灶的原部位及手術方式有關， 從部位看以跨聲門型的復發率最高， 達到31.3%， 手術方式以聲門上平切除的復發率最高達42.9%。 50%左右的復發者屬於有深層浸潤。

（二）全喉切除

全喉切除術始於1873年， 第一例喉癌全切除術獲得成功， 此後全喉切除術被子認為是喉癌的根治性術式， 一直在臨床上佔有統治地位。 特別是在抗生素問世後， 手術的死亡率已大大降低， 使其臨床應用更加廣泛。 儘管目前半喉切除、部分喉切除術已經得到了廣泛的開展，

但是全喉切除術仍然是喉癌治療的主要手術方法。

全喉切除術適用的範圍較廣。 臨床Ⅲ、Ⅳ期患者， 如癌腫佔據一側或兩側聲帶， 並有聲帶固定者；前聯合有比較明顯的侵犯， 可能已波及聲門下區者；聲門上區喉室癌、會厭癌， 或聲門下區癌， 及喉部其他類型的惡性腫瘤。

全喉切除術的優點是， 癌腫組織切除得相對徹底， 局部復發的機會相對少。 其缺點和不足是物術使患者終生失去了喉頭， 失去了正常的語言， 不能保證正常的生理呼吸通路， 這對某些早期病變局限的患者， 確實值得惋惜。 另外， 全喉切除術咽瘺的發生率可達14.8%～17.8%， 約有50%的病人需要長期帶管。 術後的誤咽問題，

個別患者需要經過較長時間的鍛煉和適應才能解決， 有時要付出巨大的耐性和毅力。 這些生活品質的降低可能會直接影響患者的生存品質和生存時間。

決定全喉切除術療效的因素是多方面的， 但是主要決定于腫瘤的原發部位、臨床分期、病變組織學類型、有無轉移、手術者的臨床經驗和選擇的術式。

（三）頸淋巴結的處理

喉癌患者最終的主要死亡原因是頸淋巴結轉移或肺轉移。 因此喉癌患者是否常規行頸淋巴結清除術（簡稱頸廓清）， 是臨床上面臨的實際問題。 但是到目前為止， 對如何選擇適應證， 頸廓清的時機應放在什麼時候， 仍存在著不同的意見。 現在綜合各種不同意見討論如下。

對臨床上已經在頸部觸及到腫大淋巴結，

無論原發灶在什麼位置， 分期如何， 在切除喉部癌腫的同時， 對頸部做治療性頸廓清， 這已經取得了共識。 但是， 對臨床上未觸及淋巴結的N0患者， 是否要常規行預防性頸廓清的問題， 確實存在著爭議。 聲門型癌轉移發生晚， 手術時有轉移者不足5%， 故有人主張， 對聲門型癌， 頸部未觸及淋巴結腫大者， 可行觀察而不作常規的廓清， 而對聲門上型和聲門下型， 由於局部血供及淋巴管分佈豐富， 聲門上癌分化程度一般較差， 頸部淋巴結轉移的機會較多， 手術時已有轉移者， 聲門上型可達40%左右， 聲門下型在13%～20%， 因此對聲門上型癌應持積極態度， 主張聲門上癌應常規行預防性廓清。 但是也有人持反對意見， 認為在未發生轉移的情況下， 過早廓清有破壞頸部淋巴組絹防禦功能的可能，不利於預後。同時還認為，只要一旦發現有頸淋巴結轉移，無論是否行廓清其5年生存率均難超過50%。因此，是否廓清並沒有什麼實際意義。另外也有人主張在術中探查，發現可疑淋巴結即送病理檢查，陽性者給予觀察。也有人主張，即使是聲門上癌如原發灶小於1cm，病程短，確實無淋巴結轉移者，可以在嚴密觀察下暫緩廓清。聲門下癌已有聲帶固定或侵及聲門上區者，也應考慮做同側頸廓清。有資料認為，對Ⅰ、Ⅱ期選擇頸廓清術與未作廓清術預後差別不顯著，Ⅲ、Ⅳ期有明顯差別，因此臨床Ⅲ、Ⅳ期者應儘量作選擇性頸廓清術。對N0特別是T1、T2、的N0病例免於不必要的頸廓清術。

關於頸廓清的時機，多主張在切除原發灶的同時一期進行，並且先行廓清然後切除喉部原發灶。但也有人對雙側均需廓清者，主張二期手術，認為這樣對患者損傷小，有利於術後的恢復。經典的頸廓清，是上起下頜骨和游離緣，下到鎖骨上緣，前自頸中線，後達斜方肌的前緣，深層在椎前筋膜淺面的範圍。將頸部所有淺深淋巴結、淋巴管以及周圍的筋膜、頸闊肌、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪組織、蜂窩組織、頸內靜脈、頜下腺及部分腮腺和所有被癌組織侵犯的血管、神經等一併整塊切除。由於這種手術範圍大，損失的軟組織多，易出現感染傷口的壞死，靜脈回流障礙、神經癱瘓等併發症。並且實踐證明，這種較大範圍的廓清，並未能真正達到提高5年生存率的目的。因此，近年來，多數人主張治療性廓清，在徹底清除可疑淋巴結的情況下，保留胸鎖乳突肌、頸靜脈、副神經和其他軟組織。文獻認為，這不但對患者的打擊較小，有利於術後的恢復，5年生存率並沒有減少。

過早廓清有破壞頸部淋巴組絹防禦功能的可能，不利於預後。同時還認為，只要一旦發現有頸淋巴結轉移，無論是否行廓清其5年生存率均難超過50%。因此，是否廓清並沒有什麼實際意義。另外也有人主張在術中探查，發現可疑淋巴結即送病理檢查，陽性者給予觀察。也有人主張，即使是聲門上癌如原發灶小於1cm，病程短，確實無淋巴結轉移者，可以在嚴密觀察下暫緩廓清。聲門下癌已有聲帶固定或侵及聲門上區者，也應考慮做同側頸廓清。有資料認為，對Ⅰ、Ⅱ期選擇頸廓清術與未作廓清術預後差別不顯著，Ⅲ、Ⅳ期有明顯差別，因此臨床Ⅲ、Ⅳ期者應儘量作選擇性頸廓清術。對N0特別是T1、T2、的N0病例免於不必要的頸廓清術。

關於頸廓清的時機，多主張在切除原發灶的同時一期進行，並且先行廓清然後切除喉部原發灶。但也有人對雙側均需廓清者，主張二期手術，認為這樣對患者損傷小，有利於術後的恢復。經典的頸廓清，是上起下頜骨和游離緣，下到鎖骨上緣，前自頸中線，後達斜方肌的前緣，深層在椎前筋膜淺面的範圍。將頸部所有淺深淋巴結、淋巴管以及周圍的筋膜、頸闊肌、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪組織、蜂窩組織、頸內靜脈、頜下腺及部分腮腺和所有被癌組織侵犯的血管、神經等一併整塊切除。由於這種手術範圍大，損失的軟組織多，易出現感染傷口的壞死，靜脈回流障礙、神經癱瘓等併發症。並且實踐證明，這種較大範圍的廓清，並未能真正達到提高5年生存率的目的。因此，近年來，多數人主張治療性廓清，在徹底清除可疑淋巴結的情況下，保留胸鎖乳突肌、頸靜脈、副神經和其他軟組織。文獻認為，這不但對患者的打擊較小，有利於術後的恢復，5年生存率並沒有減少。