腎病患者用藥有哪些原則

腎臟是體內藥物代謝、排泄的重要器官， 當腎功能受損時易導致藥物在體內蓄積。 因此醫師在對腎功能不全病人進行藥物治療前， 應首先瞭解該藥物的藥代動力學特點， 尤其是藥物的主要代謝途徑。 對於主要經腎臟排泄或代謝的藥物， 因根據病人的腎功能損傷程度相應減少劑量。

腎功能不全病人常有多種合併症或伴發疾病， 如貧血、高血壓、心功能不全、營養不良， 病人常需要長期應用多種藥物治療。 此外， 腎功能不全本身及各種併發症常可導致抵抗力下降， 使病人極易感染病原微生物，

最常見的是細菌感染， 包括普通細菌和結核菌感染。 因此腎功能不全病人使用抗生素的頻率很高。 如果不重視這些病人用藥劑量的調整， 往往會造成藥物蓄積中毒而給病人帶來嚴重不良反應。 常用抗生素中青黴素及頭孢類藥物中毒易誘發神經精神症狀， 抗結核藥物異煙肼及胃腸動力藥物如胃複安、馬叮啉中毒易發生錐體外系症狀。

我們曾收治1例中年男性尿毒癥患者， 該患者已規律進行血液透析1年半。 因為發生心功能衰竭併發肺部感染， 外院在治療心功能衰竭的同時， 給予常規劑量的青黴素， 每日靜脈用藥640萬U。 治療第3天， 病人肺部感染症狀明顯好轉， 但是出現精神症狀， 表現為神志模糊、出現幻覺、語無倫次、煩躁與淡漠交替發作，

轉至我院。 根據病人的透析情況、心肺功能狀態， 排除了因透析不充分而引起的尿毒癥腦病及缺氧等原因造成的腦病， 考慮病人因腎功能衰竭不能排泄出常規劑量的青黴素， 導致藥物蓄積而誘發中樞神經系統症狀。 經停藥並增加透析次數以加速藥物排除， 病人精神症狀逐漸消失。

另一位尿毒癥透析病人， 因低熱、盜汗、咳血痰， 擬診結核感染， 給予常規劑量的異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療。 治療2周後病人出現幻視幻聽、言語不清、四肢不自主震顫。 在排除其他可能因素後， 考慮為利福平蓄積中毒， 停藥1周後症狀逐漸消失。

腎功能不全病人易出現藥物中毒的機制， 除了肌酐清除率下降導致藥物原型排泄減慢外，

藥物在肝臟的代謝產物從腎臟排泄減少也可引起代謝產物蓄積中毒。 此外， 尿毒癥毒素及繼發的各種內環境紊亂可影響肝臟代謝酶功能， 使主要在肝臟代謝分解的藥物清除也下降。 以上都導致藥物容易在腎功能不全病人體內蓄積。 另外， 腎功能不全病人體內各種內環境紊亂還使病人對藥物的毒性更敏感， 從而也使病人的藥物中毒發生率增加。

因此， 廣大醫務人員應重視腎功能不全病人的臨床用藥， 注意根據病人的腎功能損傷程度、藥物的代謝途徑、藥代動力學特點進行相應的藥物劑量調整。 可通過減少每次的藥物劑量或延長給藥間隔進行調整， 特殊藥物還應進行藥物濃度監測。

在保證療效充分的同時， 儘量減少藥物不良反應， 避免藥物中毒事件的發生。 在病人用藥過程中發生不可解釋的異常病情時， 應核實藥物劑量是否符合腎功能情況。 如確實存在藥物蓄積中毒， 應立即停藥， 採取加速藥物排出或拮抗藥物毒性的治療措施， 以利於病人恢復。