心肺氣虛證與脾肺氣虛證鑒別

心肺氣虛證由於心肺兩髒之氣不足， 心失所養， 肺之肅降功能減退導致的心悸、咳喘和氣虛證候。

脾肺氣虛證由於脾肺兩髒之氣不足， 脾的運化功能減退， 肺之肅降無權出現的腹脹、便溏、食欲不振、咳喘和氣虛證候。

病因

心肺氣虛證多因先天稟賦不足， 氣血不充， 或後天脾胃虛弱， 元氣生化乏源， 或熱病汗出及吐下亡陰， 氣隨汗泄， 元氣損傷過度而致氣虛證。 若久病咳喘， 易耗傷肺氣， 思慮勞損， 易損心氣， 正如《不居集》所雲：“凡勞傷虛損， 五臟各有所主， 而惟心臟最多， 且心為君主之官， 一身生氣所系， 最不可傷……五臟之傷，

惟心為本。 ”

脾肺氣虛證除具備上述氣虛證的病因外， 若飲食不節， 饑飽不調， 勞倦內傷， 多易損傷脾氣， “《難經》所謂：‘飲食勞倦則傷脾者’， 蓋謂脾主飲食， 而四肢亦屬脾， 故飲食失節， 勞役四肢者， 皆能傷於脾耳”(《醫經溯洄集》)。 若脾虛不能輸精以養肺， 則肺氣亦虛；久病咳喘， 易傷肺氣， 肺氣虛弱， 失于宣降， 影響脾的運化功能， 致脾氣亦虛， 形成肺脾之氣俱虛的病理表現， 即“上病及中”。

病機

心肺氣虛證心主血， 肺主氣司呼吸， 兩髒同居上焦而肺朝百脈， 肺能促進心行血的作用。 故《太平聖惠方》曰：“夫肺居膈上， 與心臟相近， 心主於血， 肺主於氣， 氣血相隨， 迴圈表裡。 ”心之行血和肺之司呼吸作用的協調平衡， 需賴宗氣的推動作用。 因宗氣的主要生理功能是貫心脈而司呼吸，

因此， 血液迴圈的正常， 亦能保證肺呼吸功能的正常， 肺司呼吸的功能正常， 宗氣化源充沛， 宗氣旺盛， 具有推動心臟的搏動、運行氣血的功能， 若肺氣不足， 宗氣化生虧乏， 則能影響心的行血作用， 導致血液運行遲緩， 甚則瘀血內停， 痹阻心脈， 出現心痛如針刺刀割樣， 固定不移， 面色、口唇青紫， 脈結代等氣虛血瘀的症狀和體征。 “古有患胸痹者， 心中急痛如錐刺， 不得俯仰。 蜀醫謂胸府有惡血故也”(《醫說》引《雜病廣要》）。 若心氣不足， 血運異常， 影響肺氣的功能， 進而宗氣亦虛， 宣發肅降功能失職， 肺氣上逆而咳嗽氣喘。 若喘促持續不解， 心肺之氣大傷， 則易形成喘脫亡陽的病理轉歸， 症見喘促持續發作， 汗冷肢涼， 煩躁， 氣短不續， 脈浮大無根。

脾肺氣虛證脾胃為氣血生化之源， 肺為氣之主， 居胸中， 為宗氣所聚之處。 “肺主宗氣而運行周身， 脾胃主中氣而消化水穀……”(《重訂通俗傷寒論》)， 因此， 人體氣的生成主要依賴上焦肺的呼吸功能正常， 保證足夠的清氣吸入；中焦脾胃的運化功能正常， 氣的化源充沛， 此為構成氣的重要前提條件。 因此， 脾氣健旺和肺氣充沛， 則與氣的興盛密切相關， 在水液的代謝輸布方面， 脾主運化水穀， 轉輸水液， 肺為水之上源， 其宣發肅降， 通調水道， 下輸膀胱， 共同完成水液的代謝轉輸。 《黃帝內經·素問》雲：“飲入于胃， 遊溢精氣， 上輸於脾。 脾氣散精， 上歸於肺， 通調水道， 下輸膀胱。 水精四布， 五經並行。 ”概括出脾肺對水液運化輸布的主要功能，

在《素問注釋匯粹》中， 吳崑注：“肺雖為清虛之髒， 而有治節之司， 主行營衛， 通陰陽， 故能通調水道， 下輸膀胱。 ”肺的宣發肅降和通調水道功能正常， 有助於脾胃的健運水液， 輸布精津， 並能使肺得精微之營養， 脾的運化水液功能正常， 亦是肺通調水道功能得以正常發揮的前提條件。 故肺脾氣虛證， 常可表現為氣虛和水停的病理結果。 如脾氣不足， 不能上輸精微以養肺， 則肺氣也虛， 脾虛運化失職， 水濕聚而成痰， 上幹於肺， 痰濕阻肺， 肺失宣發肅降而成氣逆喘咳痰多之證。 正如《馮氏錦囊秘錄》所雲：“惟脾虛不能致精於肺， 下輸水道， 則清者難升， 濁者難降， 留中滯隔， 淤而成痰。 ”《蜀中醫篡》亦雲：“痰即人之精液， 無非水穀所化， 悉由中虛而然。 ”若肺病氣虛日久， 宣降失常， 氣不化水， 水濕內停， 影響脾胃的運化功能， 則脾氣被困， 制水無權， 水濕不化， 氣結不行而成水腫。 正如《症因脈治》所說：“肺虛身腫之因， 勞役過度， 肺氣久虛， 清肅之令不行， 下降之權失職， 衛氣壅遏， 營氣不從， 則腫症作矣。 ”張景嶽在論及水腫“乃脾肺腎三髒相干之病”時指出：“水化於氣， 故其標在肺；水惟畏土， 故其制在脾。 今肺虛， 則氣不化精而化水；脾虛， 則土不制水而反克……水不歸經， 則逆而上泛， 故傳入於脾而肌肉浮腫；傳入於肺則氣息喘息。 ”總之， 脾肺氣虛證， 是以氣虛為病理基礎， 水濕痰飲的形成為病理產物， 是因虛致實。 脾肺氣虛， 常可因氣虛日久， 累及陽氣， 致脾陽不足， 進而出現陽虛生內寒的症狀，呈現水飲、痰濕、寒凝互結為患的病理轉歸。

鑒別要點

心肺氣虛證心悸氣短，咳嗽喘息，動則尤甚，胸悶自汗，咳痰清稀，神疲乏力，頭暈頭昏，面色白，懶言聲怯，舌淡苔白，脈虛弱。以心悸(心病特異性症狀)和咳喘(肺病特異性症狀)並見與乏力(氣虛證特異性症狀)等氣虛證為臨床特徵。

脾肺氣虛證久病咳喘，痰多稀白，胸悶氣短，腹脹，大便溏薄，納呆，神疲乏力，聲低懶言，面色白，面浮足腫。舌質淡，苔白，脈緩弱。以咳喘和腹脹、便溏、納呆(脾虛的特異性表現)及乏力等氣虛證為臨床特徵。

鑒別分析

心肺氣虛證心氣不足，心失所養，則心悸；肺氣不足，宣發肅降功能失職，則氣逆喘咳；動則耗氣，故動則喘息尤甚；心肺氣虛，則胸中宗氣運轉無力，故胸悶氣短；肺氣虛，不能輸布氣化水液，水聚成痰，故咳痰清稀；氣虛不能供養周身肌膚頭目，功能活動減退，則頭暈頭昏，神疲乏力，懶言聲怯；“惟肺也，外統皮毛，為一身之護衛”(《醫旨緒餘》)，肺氣虛，衛表不固，則自汗；舌淡苔白，脈虛弱，為心肺之氣俱虛之象。

脾肺氣虛證久病咳喘，肺氣日損，宣降無權，故咳喘氣短；脾肺氣虛，水津不化，痰濕內聚，上漬於肺，則咳痰量多稀白；脾氣不足，運化水穀的功能減退，水濕不運，濕阻氣滯而為虛性腹脹，“腹脹，由脾胃虛氣攻作也”(《小兒藥證直訣箋正》)；水穀不運，清濁不分，水滲腸道，故大便溏薄；脾虛及胃，受納不及，故納呆；氣虛功能活動減退，則神疲乏力，聲低懶言，面色白。若肺不氣化水行，脾不輸轉水液，則水氣內停而見面浮足腫。舌質淡，苔白，脈緩弱，均為氣虛之象。

心肺氣虛證與脾肺氣虛證，就其臨床症狀而言，皆具備咳嗽喘息，咳痰清稀，胸悶氣短，神疲乏力，面色白，聲低懶言，舌淡苔白，脈弱的症狀，因二證均屬氣虛，均有肺氣虛證，故可見到肺失宣降，氣逆咳喘和全身功能低下的氣虛證。不同的是，前者尚有心失所養的心病特異性表現：心悸；後者除具有脾氣虛的特異性表現：腹脹、便溏、食欲不振外，尚因脾肺二髒在水液代謝方面具有運化、宣發肅降、通調水道的功能，因而在脾肺氣虛的病理狀態下有痰飲、水濕內停的症狀：面浮肢腫，咳痰量多而有別於心肺氣虛證。心肺氣虛證的心悸一症也為脾肺氣虛證所不具，固亦屬鑒別之關鍵，值得注意的是：心肺氣虛證的主症必須心悸、咳喘悉備，方可確診，單有心悸而無咳喘或單有咳喘而無心悸，診斷均不能成立，脾肺氣虛證亦然，主症必須腹脹、便溏、納呆和咳喘並見方可確診，單有咳喘而無腹脹、便溏、納呆或單有腹脹、便溏、納呆而無咳喘，診斷均不能成立。

心肺氣虛證和脾肺氣虛證，就其病機病勢而言，二者病機中均有氣虛功能減退和肺氣不足，宣降無權的共同特點。所不同的是，前者尚有心氣虛的症狀，後者反映脾氣虛的表現。具體來講，心肺氣虛證，心氣不足，心失所養，肺氣不足，呼吸功能減退，宗氣運轉無力，氣血運行遲緩，肺失宣降，肺氣上逆，氣虛不能供養面目、肌膚、腦髓，氣虛衛外不固；脾肺氣虛證，肺虛不能輸布水津，脾虛不能運化水液，痰飲內蓄，水濕氾濫，脾運失職，清濁不分，混走腸間，氣虛周身失養，功能減退。二者均屬氣虛證，但心肺氣虛證，臨床表現以虛證為主，病位在心肺；脾肺氣虛證，臨床表現為本虛標實，氣虛為本，痰飲壅肺，水濕氾濫為標，病位在脾肺。心肺氣虛證，常可因氣虛，運血無力，血行瘀阻而形成氣虛血瘀證，亦可因喘促日久，氣虛愈甚而有喘脫亡陽之虞。脾肺氣虛證不愈，亦可漸損陽氣，而形成寒凝、水飲、痰濕互結的病理趨勢。

心肺氣虛證和脾肺氣虛證，就病因病史而言，二者發病均較緩慢，病程較長，均有勞倦內傷和久咳不愈的病史。前者常可因年高心肺氣弱引起，後者可因飲食不節傷脾，進而影響於肺，或肺氣虛漸損脾氣所致。

心肺氣虛證治療宜補養心肺，益氣止咳，方用補肺東加減(《永類鈐方》)；脾肺氣虛證，治療宜健脾益氣，補肺化痰，方用六君子湯(《醫學正傳》)，“若但以脾胃土虛不能生金而邪不能解，宜六君子湯以補脾肺”(《景嶽全書》)。

進而出現陽虛生內寒的症狀，呈現水飲、痰濕、寒凝互結為患的病理轉歸。

鑒別要點

心肺氣虛證心悸氣短，咳嗽喘息，動則尤甚，胸悶自汗，咳痰清稀，神疲乏力，頭暈頭昏，面色白，懶言聲怯，舌淡苔白，脈虛弱。以心悸(心病特異性症狀)和咳喘(肺病特異性症狀)並見與乏力(氣虛證特異性症狀)等氣虛證為臨床特徵。

脾肺氣虛證久病咳喘，痰多稀白，胸悶氣短，腹脹，大便溏薄，納呆，神疲乏力，聲低懶言，面色白，面浮足腫。舌質淡，苔白，脈緩弱。以咳喘和腹脹、便溏、納呆(脾虛的特異性表現)及乏力等氣虛證為臨床特徵。

鑒別分析

心肺氣虛證心氣不足，心失所養，則心悸；肺氣不足，宣發肅降功能失職，則氣逆喘咳；動則耗氣，故動則喘息尤甚；心肺氣虛，則胸中宗氣運轉無力，故胸悶氣短；肺氣虛，不能輸布氣化水液，水聚成痰，故咳痰清稀；氣虛不能供養周身肌膚頭目，功能活動減退，則頭暈頭昏，神疲乏力，懶言聲怯；“惟肺也，外統皮毛，為一身之護衛”(《醫旨緒餘》)，肺氣虛，衛表不固，則自汗；舌淡苔白，脈虛弱，為心肺之氣俱虛之象。

脾肺氣虛證久病咳喘，肺氣日損，宣降無權，故咳喘氣短；脾肺氣虛，水津不化，痰濕內聚，上漬於肺，則咳痰量多稀白；脾氣不足，運化水穀的功能減退，水濕不運，濕阻氣滯而為虛性腹脹，“腹脹，由脾胃虛氣攻作也”(《小兒藥證直訣箋正》)；水穀不運，清濁不分，水滲腸道，故大便溏薄；脾虛及胃，受納不及，故納呆；氣虛功能活動減退，則神疲乏力，聲低懶言，面色白。若肺不氣化水行，脾不輸轉水液，則水氣內停而見面浮足腫。舌質淡，苔白，脈緩弱，均為氣虛之象。

心肺氣虛證與脾肺氣虛證，就其臨床症狀而言，皆具備咳嗽喘息，咳痰清稀，胸悶氣短，神疲乏力，面色白，聲低懶言，舌淡苔白，脈弱的症狀，因二證均屬氣虛，均有肺氣虛證，故可見到肺失宣降，氣逆咳喘和全身功能低下的氣虛證。不同的是，前者尚有心失所養的心病特異性表現：心悸；後者除具有脾氣虛的特異性表現：腹脹、便溏、食欲不振外，尚因脾肺二髒在水液代謝方面具有運化、宣發肅降、通調水道的功能，因而在脾肺氣虛的病理狀態下有痰飲、水濕內停的症狀：面浮肢腫，咳痰量多而有別於心肺氣虛證。心肺氣虛證的心悸一症也為脾肺氣虛證所不具，固亦屬鑒別之關鍵，值得注意的是：心肺氣虛證的主症必須心悸、咳喘悉備，方可確診，單有心悸而無咳喘或單有咳喘而無心悸，診斷均不能成立，脾肺氣虛證亦然，主症必須腹脹、便溏、納呆和咳喘並見方可確診，單有咳喘而無腹脹、便溏、納呆或單有腹脹、便溏、納呆而無咳喘，診斷均不能成立。

心肺氣虛證和脾肺氣虛證，就其病機病勢而言，二者病機中均有氣虛功能減退和肺氣不足，宣降無權的共同特點。所不同的是，前者尚有心氣虛的症狀，後者反映脾氣虛的表現。具體來講，心肺氣虛證，心氣不足，心失所養，肺氣不足，呼吸功能減退，宗氣運轉無力，氣血運行遲緩，肺失宣降，肺氣上逆，氣虛不能供養面目、肌膚、腦髓，氣虛衛外不固；脾肺氣虛證，肺虛不能輸布水津，脾虛不能運化水液，痰飲內蓄，水濕氾濫，脾運失職，清濁不分，混走腸間，氣虛周身失養，功能減退。二者均屬氣虛證，但心肺氣虛證，臨床表現以虛證為主，病位在心肺；脾肺氣虛證，臨床表現為本虛標實，氣虛為本，痰飲壅肺，水濕氾濫為標，病位在脾肺。心肺氣虛證，常可因氣虛，運血無力，血行瘀阻而形成氣虛血瘀證，亦可因喘促日久，氣虛愈甚而有喘脫亡陽之虞。脾肺氣虛證不愈，亦可漸損陽氣，而形成寒凝、水飲、痰濕互結的病理趨勢。

心肺氣虛證和脾肺氣虛證，就病因病史而言，二者發病均較緩慢，病程較長，均有勞倦內傷和久咳不愈的病史。前者常可因年高心肺氣弱引起，後者可因飲食不節傷脾，進而影響於肺，或肺氣虛漸損脾氣所致。

心肺氣虛證治療宜補養心肺，益氣止咳，方用補肺東加減(《永類鈐方》)；脾肺氣虛證，治療宜健脾益氣，補肺化痰，方用六君子湯(《醫學正傳》)，“若但以脾胃土虛不能生金而邪不能解，宜六君子湯以補脾肺”(《景嶽全書》)。