子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一， 近年來發病率有上升趨勢。 隨著對疾病認識的不斷提高， 子宮內膜癌的診斷和治療模式也出現了變化。 目前提倡的是：精確的手術分期， 以手術為主， 放療、化療等為輔的綜合治療。 但由於手術沒有規範化標準， 術式差別很大， 很難進行前瞻性的隨機觀察， 治療效果亦難以比較。 此外， 對Ⅰ期手術範圍一直存在不同意見， 特別是對淋巴結的處理有爭論。 現將近年有關子宮內膜癌治療方面的文獻作一綜述， 希望對子宮內膜癌的臨床處理能有幫助。
子宮內膜癌手術分期的重要性
1988年， 國際婦產科學會（FIGO）制定了子宮內膜癌的手術分期標準， 並得到國際抗癌協會的認可和採納[1]。 此前一直使用的臨床分期方法存在的問題是：僅以宮腔深度及病理分級對Ⅰ期病人再分亞期， 常不準確；Ⅱ期的證據是肉眼或分段刮宮病理有宮頸受累， 但這有可能是宮腔內腫瘤組織污染所致， 或有一些臨床Ⅱ期病人術前接受放療， 影響了術後分期的準確性；此外， 近3/4的子宮內膜癌病人的病灶局限在子宮內， 這些病人絕大多數預後很好， 另有25%在5年內死亡， 而臨床分期對這些病人的預後卻難以估計， 顯然臨床分期得不到其它一些估計預後有價值的資訊。 美國婦科腫瘤組（GOG）對臨床Ⅰ期的病人做了規模前瞻性手術分期的研究，
FIGO新的分期標準一經問世， 即有多所醫院和腫瘤研究中心就新、舊分期進行了比較， Gal[5]回顧了93例臨床分期為Ⅰ期（Ⅰa62例， Ⅰb31例）病人的手術情況， 發現其中21例經手術分期高於臨床Ⅰ期（包括Ⅱb1例， Ⅲa12例， Ⅲb1例， Ⅲc7例）。 經隨訪此組病人總的5年存活率為90%， 手術分期為Ⅰ期者5年存活率高達98%， 而手術分期為Ⅲ期者僅60%， 二者比較差異有顯著性（P
目前普遍認為通過手術分期可以反映病人的預後， 手術分期Ⅰa～Ⅰb期， 病理分級為G1者列為低危組：Ⅰb期G2～G3為中危組：Ⅰc期G1～G3為高危組， 中、高危組被認為有復發的可能[6]。 Descamps等[7]研究了子宮內膜癌術後復發的預測指標， 根據手術分期的結果單因素分析表明：年齡、期別、分級、肌層侵潤深度、淋巴結受累及腹腔細胞學陽性均有很高的預測價值，
子宮內膜癌的手術治療
手術是子宮內膜癌的主要治療手段， 也是準確分期估計預後的重要措施。 為達到上述目的， 其基本步驟包括：開腹後先將無菌生理鹽水注入盆腔及結腸旁間隙， 收集沖洗液行細胞學檢查：鉗夾輸卵管遠端， 以防手術中癌細胞擴散；全面探查盆腹腔；根據不同情況行筋膜外子宮切除、次廣泛子宮切除或廣泛性子宮切除及雙附件切除；取下標本立即剖開子宮， 肉眼觀察肌層侵潤和宮頸受累的程度， 然後送冰凍病理切片檢查， 確定病理分級、肌層侵潤深度及宮頸是否受累；除侵潤肌層
一、子宮切除術
筋膜外全子宮切除和雙附件切除適用於Ⅰ期內膜癌患者，
二、淋巴結切除術
淋巴結切除術的作用是進行手術分期， 估計預後， 有利於選擇術後治療， 這一點已得到認同， 而對其本身的治療作用評價不一。 Kilgore[13]的研究認為淋巴結切除具有治療意義，淋巴結切除者的5年存活率高於未行淋巴結切除者。Bar[14]對常規行盆腔淋巴取樣與只做子宮全切和雙附件切除的Ⅰ期子宮內膜癌患者做了5-15年隨訪，結果其復發與存活均無明顯差異。如何處理盆腔及腹主動脈旁淋巴結是目前爭論的焦點，且存有較大分歧，因而手術方式不同。Maggino[15]對北美48所婦科腫瘤中心問卷調查結果表明：有52.2%婦科腫瘤中心常規行淋巴結切除術，48.5%根據病人臨床病理情況選作淋巴結切除術，僅一所中心從不作淋巴結切除術。
1。盆腔淋巴結的處理目前採用的處理盆腔淋巴結的方法主要有3種：①系統性淋巴結切除（淋巴結清掃）：切除雙側髂總、髂內、髂外及閉孔等各組的全部淋巴結。因為在淋巴結有轉移的病例中，39%轉移淋巴結肉眼不能分辨，如少取淋巴結或只取增大的淋巴結，有的病灶可能被漏診，不能真實地反映淋巴結的受累情況。同時，與子宮、雙附件一起施行盆腔和主動脈旁淋巴結切除（由有經驗的婦科腫瘤醫師操作）並不增加術後病率和死亡率。②選擇性淋巴結切除：手術中無論是否發現可疑淋巴結，盆腔每一區域均勻切除幾個淋巴結。這樣做的醫師認為系統性淋巴結切除並不能提高淋巴結受累的檢出率，而選擇性淋巴結切除也可有效地檢出鏡下轉移，提供重要的預後資料，以制訂有針對性的措施，並有用的短、失血少的優點[16]。③淋巴結取樣（淋巴結活檢）：手術中只切除可觸及到的可疑陽性淋巴結，理由是淋巴結切除手術並不能有效地制止復發[9]。
2。主動脈旁淋巴結的處理主動脈旁淋巴結的切除包括從腎靜脈分支開始至主動脈分叉處的淋巴結。主動脈旁淋巴結切除可以確定病變是否超出盆腔，為術後輔助治療的選擇提供資訊，但手術有一定難度。也有主張僅在下列情況之一者做主動脈淋巴結的切除或活檢：鏡下檢查為G3或肌層侵潤>50%；肉眼可以確定是Ⅱ期或Ⅲ期及可疑主動脈旁淋巴結轉移[9]。
3。Ⅰ期子宮內膜癌淋巴結處理的趨勢多數學者認為Ⅰa、G1病人極少有淋巴結轉移，5年存活率高，可不必行淋巴結切除術[17，18]。也有人認為，全部內膜癌病人均應行淋巴結清掃，只是Ⅰa、G1者術後不必再加輔助治療[12]。對中、高危病人多數學者主張行系統性淋巴結切除術，這有助於精確分期且具治療意義。若手術證實無淋巴結轉移可不加或調整術後輔助治療，此外切除肉眼可見的或隱匿（鏡下）的淋巴結轉移也具有治療價值，無論其術後是否採用輔助治療[17]。也有對中、高危病人少取或不行盆腔淋巴結切除而採用術後盆腔照射，其效果不如行盆腔淋巴結切除者[10]。目前文獻資料由於諸多條件不一而影響了對效果的評價。臨床上遇到的另一問題是老齡子宮內膜癌患者居多，約25%-35%因合併嚴重心、腦血管疾病、糖尿病或過度肥胖而不能接受系統淋巴結切除術[16]。
Kilgore[13]的研究認為淋巴結切除具有治療意義，淋巴結切除者的5年存活率高於未行淋巴結切除者。Bar[14]對常規行盆腔淋巴取樣與只做子宮全切和雙附件切除的Ⅰ期子宮內膜癌患者做了5-15年隨訪，結果其復發與存活均無明顯差異。如何處理盆腔及腹主動脈旁淋巴結是目前爭論的焦點，且存有較大分歧，因而手術方式不同。Maggino[15]對北美48所婦科腫瘤中心問卷調查結果表明：有52.2%婦科腫瘤中心常規行淋巴結切除術，48.5%根據病人臨床病理情況選作淋巴結切除術，僅一所中心從不作淋巴結切除術。1。盆腔淋巴結的處理目前採用的處理盆腔淋巴結的方法主要有3種：①系統性淋巴結切除（淋巴結清掃）：切除雙側髂總、髂內、髂外及閉孔等各組的全部淋巴結。因為在淋巴結有轉移的病例中，39%轉移淋巴結肉眼不能分辨，如少取淋巴結或只取增大的淋巴結，有的病灶可能被漏診，不能真實地反映淋巴結的受累情況。同時，與子宮、雙附件一起施行盆腔和主動脈旁淋巴結切除（由有經驗的婦科腫瘤醫師操作）並不增加術後病率和死亡率。②選擇性淋巴結切除：手術中無論是否發現可疑淋巴結，盆腔每一區域均勻切除幾個淋巴結。這樣做的醫師認為系統性淋巴結切除並不能提高淋巴結受累的檢出率，而選擇性淋巴結切除也可有效地檢出鏡下轉移，提供重要的預後資料，以制訂有針對性的措施，並有用的短、失血少的優點[16]。③淋巴結取樣（淋巴結活檢）：手術中只切除可觸及到的可疑陽性淋巴結，理由是淋巴結切除手術並不能有效地制止復發[9]。
2。主動脈旁淋巴結的處理主動脈旁淋巴結的切除包括從腎靜脈分支開始至主動脈分叉處的淋巴結。主動脈旁淋巴結切除可以確定病變是否超出盆腔，為術後輔助治療的選擇提供資訊，但手術有一定難度。也有主張僅在下列情況之一者做主動脈淋巴結的切除或活檢：鏡下檢查為G3或肌層侵潤>50%；肉眼可以確定是Ⅱ期或Ⅲ期及可疑主動脈旁淋巴結轉移[9]。
3。Ⅰ期子宮內膜癌淋巴結處理的趨勢多數學者認為Ⅰa、G1病人極少有淋巴結轉移，5年存活率高，可不必行淋巴結切除術[17，18]。也有人認為，全部內膜癌病人均應行淋巴結清掃，只是Ⅰa、G1者術後不必再加輔助治療[12]。對中、高危病人多數學者主張行系統性淋巴結切除術，這有助於精確分期且具治療意義。若手術證實無淋巴結轉移可不加或調整術後輔助治療，此外切除肉眼可見的或隱匿（鏡下）的淋巴結轉移也具有治療價值，無論其術後是否採用輔助治療[17]。也有對中、高危病人少取或不行盆腔淋巴結切除而採用術後盆腔照射，其效果不如行盆腔淋巴結切除者[10]。目前文獻資料由於諸多條件不一而影響了對效果的評價。臨床上遇到的另一問題是老齡子宮內膜癌患者居多，約25%-35%因合併嚴重心、腦血管疾病、糖尿病或過度肥胖而不能接受系統淋巴結切除術[16]。
