合理個體化治療頑固性癌症疼痛

世界衛生組織（WHO）報導， 合理的止痛治療可以理想控制70％- 90％病人的疼痛。 據此推算， 仍有10％- 30％的病人止痛治療欠佳， 如何面對這些難治性癌症疼痛?儘管有些問題有待未來醫學研究進步來解決， 但更多的問題是可以通過臨床生的仔細耐心工作來解決。 在無創、安全及經濟的情況下， 個體化分析診斷和個體化綜合治療可助於減輕或緩解患者的難治性癌症疼痛。
一、個體化評估疼痛程度
癌症疼痛治療效果不好時， 臨床常常會頻繁更換止痛藥， 或增加止痛藥用量。 儘管如此， 有時仍然未能有效緩解疼痛。 其實， 更換止痛藥及增加止痛藥療效不好的主要原因是缺乏對患者疼痛病情的詳盡分析， 缺乏對疼痛病情的準確診斷。 醫生耐心仔細分析每一位患者的具體病情， 尤其是分析疼痛的原因， 是有效緩解難治性疼痛的前提條件。 忽視疼痛評估的真正原因並非是因為疼痛評估方法不可行， 而是由於醫護人員不願意或不習慣主動使用疼痛評估方法去精確分析判斷病人的疼痛病情。
疼痛評估最簡單實用的方法是劃線法,即在紙上畫出10cm線段,每釐米標號注明順序,0為無痛,1～3為輕度疼痛,4～7為中度疼痛,大於7者為重度疼痛,10為最痛或極度疼痛。 讓患者根據其主觀感覺疼痛程度線上上做出標記。 該方法粗略量化了疼痛程度,比較直觀而且容易掌握。 準確客觀的評估對選擇合適的止痛方法、給予適當的止痛藥劑量至關重要。
在初次疼痛評估之後,每隔一段時間還應進行一次再評估,特別是在使用新的藥物或治療之後更要反復評估。 疼痛數位化評估與再評估， 是掌握患者疼痛病情及止痛治療療效的簡捷方法。 除評估疼痛程度外， 需要瞭解患者疼痛的原因、疼痛部位、疼痛加重或減輕相關因素、疼痛對生活品質的干擾和影響、疼痛治療病史、癌症疼痛治療的不良反應、心理及情感因素與疼痛的相互影響等。 值得注意的是癌症疼痛患者， 需要詳細評估腫瘤病情及預後， 分析癌症疾病本身及抗癌治療對疼痛的影響， 評估通過抗癌治療手段來緩解疼痛的利弊。
二、認識神經病理性疼痛
神經病理性疼痛是最常見的難治性疼痛。 國際疼痛學會（IASP）將神經病理性疼痛定義為從外周到中樞神經系統損傷或功能紊亂所引起的疼痛。 常伴有神經病理性疼痛的癌痛包括：頭頸癌所致的顱神經痛、化療藥所致的外周神經痛、骨癌痛等。 神經病理性疼痛的特徵性臨床表現燒灼樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、壓迫感、緊縮感等， 神經系統體格檢查不一定有陽性體征。 這類疼痛往往對單一阿片類藥物反應不理想。
三、個體化綜合止痛治療
綜合性止痛治療方案應考慮的治療手段包括：抗癌治療、止痛治療、防治不良反應和心理支持治療。
(一)綜合性抗癌治療及支持治療
絕大多數癌症患者的疼痛原因是癌症疾病本身所致， 因此抗癌治療是有效解除疼痛的根治性策略， 或持續性長期緩解疼痛的積極策略。 但是， 許多癌症疼痛患者並非能從抗癌治療中獲益， 或僅獲得輕微的止痛效果， 或無止痛效果， 甚至可能在出現嚴重的毒性反應基礎上未獲得止痛效果。 對於無法接受抗癌治療， 或抗癌治療不能緩解的疼痛， 藥物止痛治療是緩解疼痛的主要策略。
(二)爆發性疼痛治療
爆發性疼痛是最常見的難治性疼痛。 癌症疼痛大多呈持續性慢性疼痛， 按時使用止痛藥維持適當的血藥濃度， 將有效緩解大多數癌症疼痛病人的慢性疼痛。 但不少癌症疼痛患者在持續性慢性疼痛的同時， 仍然可能出現頻繁發作的爆發性疼痛。 爆發性疼痛頻繁發作用的主要原因：
①某些疼痛病變本身的特點， 例如， 約63％的骨轉移病人伴有與活動有關爆發性疼痛；
②長效止痛藥物劑量不足， 或是病情有所發展， 需要調整增減止痛藥劑量；
③止痛藥的療效維持不到按時給藥的時間， 這是長效阿片類藥本身的弱點， 稱為長效止痛藥的末端劑量釋放問題。 例如有時芬太尼透皮貼劑作用不足72小時， 嗎啡控釋片作用不足12小時。
控制爆發性疼痛的要點：
①記錄分析突發性疼痛發作原因；
②增加長效止痛藥的按時用藥劑量；
③適當縮短按時給藥間隔時間；
④備用短效阿片類止痛藥。 對於可以預期的爆發性疼痛， 選擇阿片類即釋劑提前預防性用藥， 如活動前30分鐘用藥。 對於不可預期的爆發性疼痛，選擇脂溶性阿片類即釋劑。芬太尼“棒棒糖”透粘膜口腔含劑是理想的爆發性疼痛解救性用藥，用藥時含在舌下即可，藥物快速有效地透過舌下黏膜進入全身血液迴圈，止痛作用起效5～10分鐘，類似嗎啡靜脈用藥的起效時間。藥物持續作用l-2小時，耐受性好，使用方便。可有效用於不可預期的爆發性疼痛解救性用藥，其解救治療療效優於嗎啡。
(三)神經病理性疼痛治療
用於神經病理性疼痛治療的藥物包括非阿片類、阿片類、輔助止痛藥。單用阿片藥治療理想重度神經病理性疼痛的有效率並非十分理想。阿片類止痛藥與輔助類藥物聯合用藥，可以在兩類藥的劑量都較低的情況下提高療效。因此，個體化選擇輔助類藥物是治療難治性神經病理性疼痛的關鍵技術。
治療神經病理性疼痛輔助藥治療包括：三環類抗抑鬱劑、抗驚厥劑、局部麻醉劑、糖皮質激素等。三環類抗抑鬱藥（阿米替林）主要輔助用於緩解燒灼樣痛，抗驚厥劑類藥（加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平）主要輔助用於緩解電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛，糖皮質激素主要輔助用於大腦脊髓水腫壓迫所致疼痛。由於任何一種輔助用藥都不能完全緩解神經病理性疼痛，因此聯合用藥的選擇應該根據藥物的作用機制。
(四)微創介入治療
植入式可程式設計嗎啡泵技術即在C形臂X線透視儀的引導下，經腰椎間隙穿刺，將一特殊導管放置於蛛網膜下腔，然後植入可程式設計嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導管與泵相連接。泵內有儲藥器可儲存嗎啡藥液，泵的輸注系統可將藥液經導管持續緩慢勻速地輸入蛛網膜下腔的腦脊液中。由於嗎啡直接作用於脊髓和大腦的內啡肽受體，所以微量的嗎啡即可達到滿意的鎮痛效果，減少了嗎啡全身用藥帶來的副作用。這對於藥物治療效果不佳的患者是一個良好的選擇。
我們控制癌痛的最終目標是將疼痛控制在評分3 分以下,即不影響睡眠；對疼痛發作次數要控制到每天不超過3 次；每日給予解救藥的次數也最好不要超3 次——即3個“3”止痛原則。在此基礎上，強調用最小的藥物副反應、最低的經濟費用，獲得最高的生活品質。 對於不可預期的爆發性疼痛，選擇脂溶性阿片類即釋劑。芬太尼“棒棒糖”透粘膜口腔含劑是理想的爆發性疼痛解救性用藥，用藥時含在舌下即可，藥物快速有效地透過舌下黏膜進入全身血液迴圈，止痛作用起效5～10分鐘，類似嗎啡靜脈用藥的起效時間。藥物持續作用l-2小時，耐受性好，使用方便。可有效用於不可預期的爆發性疼痛解救性用藥，其解救治療療效優於嗎啡。
(三)神經病理性疼痛治療
用於神經病理性疼痛治療的藥物包括非阿片類、阿片類、輔助止痛藥。單用阿片藥治療理想重度神經病理性疼痛的有效率並非十分理想。阿片類止痛藥與輔助類藥物聯合用藥，可以在兩類藥的劑量都較低的情況下提高療效。因此，個體化選擇輔助類藥物是治療難治性神經病理性疼痛的關鍵技術。
治療神經病理性疼痛輔助藥治療包括：三環類抗抑鬱劑、抗驚厥劑、局部麻醉劑、糖皮質激素等。三環類抗抑鬱藥（阿米替林）主要輔助用於緩解燒灼樣痛，抗驚厥劑類藥（加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平）主要輔助用於緩解電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛，糖皮質激素主要輔助用於大腦脊髓水腫壓迫所致疼痛。由於任何一種輔助用藥都不能完全緩解神經病理性疼痛，因此聯合用藥的選擇應該根據藥物的作用機制。
(四)微創介入治療
植入式可程式設計嗎啡泵技術即在C形臂X線透視儀的引導下，經腰椎間隙穿刺，將一特殊導管放置於蛛網膜下腔，然後植入可程式設計嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導管與泵相連接。泵內有儲藥器可儲存嗎啡藥液，泵的輸注系統可將藥液經導管持續緩慢勻速地輸入蛛網膜下腔的腦脊液中。由於嗎啡直接作用於脊髓和大腦的內啡肽受體，所以微量的嗎啡即可達到滿意的鎮痛效果，減少了嗎啡全身用藥帶來的副作用。這對於藥物治療效果不佳的患者是一個良好的選擇。
我們控制癌痛的最終目標是將疼痛控制在評分3 分以下,即不影響睡眠；對疼痛發作次數要控制到每天不超過3 次；每日給予解救藥的次數也最好不要超3 次——即3個“3”止痛原則。在此基礎上，強調用最小的藥物副反應、最低的經濟費用，獲得最高的生活品質。