三仁湯證主症辨析

吳鞠通在三仁湯證中提到的主症有：頭痛惡寒， 身重疼痛， 胸悶不饑， 午後身熱。

頭痛惡寒， 身重疼痛

臨床所見此症往往症狀較輕（明顯輕于麻黃湯證和九味羌活湯證）， 甚至病人經常訴說為自覺周身難受， 不暢快。 這組症狀是由濕熱鬱閉肺氣， 影響及肺主皮毛功能， 導致表氣不暢所致。

午後身熱

午後身熱是極容易被誤診的一個症狀。 午後身熱， 易被臨床醫生理解為內傷病中的陰虛內熱， 故吳鞠通特意指出“狀若陰虛”。 至今臨床上仍不乏把濕熱所致午後身熱誤辨為陰虛所致者。 臨床帶教中， 不乏見學生單以午後身熱或手足心熱先入為主地直辨為陰虛內熱，

全然不顧及舌苔和脈象， 明顯反映出“四診合參”中醫臨床思維的欠缺。 實際上， 《金匱要略》在麻黃杏仁薏苡甘草湯中已然提及風濕發熱以傍晚時分較甚：“病者一身盡疼， 發熱， 日晡所劇者， 名風濕。 ”日晡， 即指傍晚的時候。

胸悶不饑

胸悶不饑這一症狀， 在臨床上容易被醫者和病者忽視， 而清代的溫病學家們對這一症狀特別重視。 《臨證指南醫案》中多次提到“脘悶”“脘悶不饑”“胸痞”“胸悶不食”等症狀。 這類症狀較輕時， 病者往往不會主動訴說， 當醫者問及時， 多會說自己覺得胸部和胃脘部（心下）不暢快。 葉天士認為這組症狀是由“肺氣不得舒轉， 周行氣阻”所致。 吳鞠通說：“胸悶不饑，

濕閉清陽道路也。 ”結合兩位溫病大家所說， 可以認為胸悶不饑是由於濕邪閉阻肺氣所致。 濕閉清陽道路不可以理解為中焦的清升濁降障礙。 反過來可以認為， 濕邪閉阻肺氣的特徵性症狀是胸悶不饑。 臨證時， 需要醫者有意去問及。