1病因
1.感染因素
原發性硬化性膽管炎病因至今未明， 感染因素是較早觀點之一。 見於原發性硬化性膽管炎常伴發炎性腸病(IBD)， 一般報導在70%左右， 其中以潰瘍性結腸炎(UC)最多見， 克隆氏病較少， 認為細菌及其毒素通過炎性病變腸壁經門靜脈至膽管周圍而發病。
2.腸毒素吸收因素
如上所述， 原發性硬化性膽管炎和IBD密切相關， 炎症性腸病作為潛在致病因素早已引起注意。 推測炎症腸黏膜屏障通透性增高， 細菌內毒素、毒性膽酸吸收增多， 啟動肝內Kupffer細胞使腫瘤壞死因數(TNF)產生增多， 導致類似原發性硬化性膽管炎病理變化的膽管破壞和增生。
3.遺傳因素
原發性硬化性膽管炎在家族成員集中發病現象與HLA密切相關的事實提示遺傳因素在原發性硬化性膽管炎發病中的重要作用。 與原發性硬化性膽管炎有關的HLA等位基因較多， 它們在原發性硬化性膽管炎發生、發展中可能起著不同作用。 HLA-B8見於60%-80%的原發性硬化性膽管炎患者， HLA-DRB1和DRw52a可能決定了原發性硬化性膽管炎的遺傳易感性， 而DR4的存在是病情迅速惡化的標誌。 有報導原發性硬化性膽管炎與TNF-α受體基因的多態性有關， TNF-α基因第308位上的堿基G取代A與原發性硬化性膽管炎易感性明顯相關。 基質金屬蛋白酶(MMP-3)的多態性可能同時影響本病的易感性和疾病的發展。
4.免疫因素
目前更看重免疫機制， 在細胞免疫方面， 發現肝門管區及膽管周圍浸潤的炎性細胞均以T淋巴細胞為主， 門管區多數是具有免疫輔助誘導功能的T淋巴細胞亞型CD4， 膽管周圍主要聚集有抑制免疫和細胞毒性的另一亞型CD8細胞。 正常人的膽管上皮皆由HLA-Ⅰ級抗原表達， 研究發現原發性硬化性膽管炎患者的膽管上皮由HLA-Ⅱ級抗原—DR表達， 但在部分原發性膽汁性肝硬變及各種原因所致的肝外膽管梗阻者， 膽管上皮中也有相同異常發現，
5.膽管缺血因素
膽管缺血可造成缺血性壞死， 導致膽管纖維化和硬化， 出現淤膽和原發性硬化性膽管炎的影像學和組織學變化，
2臨床表現
原發性硬化性膽管炎多見於年輕男性， 而且往往與炎性腸病， 尤其是潰瘍性結腸炎有關。 其起病一般呈隱匿性， 可有漸進性加重的乏力， 瘙癢和黃疸。 以右上腹疼痛和發熱為表現的進行性膽管炎發作不常見。 一些患者可有肝脾腫大或有肝硬化的表現。 該病後期呈門脈高壓， 腹水， 肝功能衰竭等肝硬化失代償期表現。 主要是梗阻性黃疸， 呈進行性的緩慢過程。一般無上腹絞痛病史，僅有上腹不適和疼痛，伴有明顯的皮膚瘙癢，有食欲減退、噁心和乏力等，少數病人可畏寒和發熱。主要有以下症狀：
1.乏力
在淤膽性肝病中的病因未明，尚無特別有效的治療方法，包括UDCA。有人猜測其可能與抑鬱相關。
2.瘙癢
膽汁酸結合樹脂、考來烯胺對繼發於膽汁淤積的瘙癢十分有效，且不良反應少，應被列為治療的一線用藥。阿片類拮抗劑能阻止淤膽時過多的內源性阿片類激動劑的作用，對淤膽相關性瘙癢有效。
3.骨質疏鬆
原發性硬化性膽管炎患者存在各種骨質疏鬆的危險因素，肝硬化、膽汁淤積以及皮質激素的使用等。
4.脂溶性維生素缺乏
脂溶性維生素缺乏在淤膽性肝病中備受關注，但其臨床重要性仍存在爭論。因此，醫師應重視原發性硬化性膽管炎患者脂溶性維生素的缺乏，並予以適量補充。
3檢查
1.有其他原因無法解釋的膽汁淤積指標的升高和MRCP典型表現，且可除外其他原因繼發性硬化性膽管炎的患者，可診斷為原發性硬化性膽管炎。肝穿刺活檢對於這些患者的診斷並非必須，但有助於明確疾病的活動度及分期。
2.如果高品質的MRCP顯示正常，則需要肝穿刺活檢以診斷小膽管損傷的原發性硬化性膽管炎。對於轉氨酶水準異常升高和/或IgG升高的患者，肝穿刺活檢可協助除外併發疾病或其他疾病。
3.以下情況需考慮ERCP：①高品質的MRCP不能確診，但如有典型的ERCP表現，亦可以診斷為原發性硬化性膽管炎;②患有炎症性腸病，雖然高品質MRCP正常但仍高度懷疑原發性硬化性膽管炎。
4鑒別診斷
原發性硬化性膽管炎需與繼發性硬化性膽管炎(SSC)鑒別。SSC具有與原發性硬化性膽管炎相似的多灶性膽管狹窄，但SSC是由確定的病因，如長期膽道梗阻、感染和炎症所導致膽管破壞及繼發性膽汁性肝硬化。
5治療
目前尚無治療原發性硬化性膽管炎的有效藥物。治療的主要目標為原發性硬化性膽管炎的相關併發症，包括：脂溶性維生素缺乏、骨質疏鬆、大膽管狹窄、膽管癌。肝移植是終末期原發性硬化性膽管炎惟一有效的治療手段。
1.藥物治療
(1)熊去氧膽酸;
(2)免疫抑制劑及其他藥物 美國肝病學會及歐洲肝病學會均不推薦糖皮質激素和其他免疫抑制劑用於原發性硬化性膽管炎患者，除非合併有重疊綜合征。
2.內鏡治療
當膽管存在顯著狹窄導致膽管炎、黃疸、瘙癢、右上腹痛或生化指標惡化時，需考慮行內鏡治療。內鏡治療的常用的方法有括約肌切開、導管或球囊擴張、支架置入等。EASL和AASLD均推薦首選膽管擴張治療，但是目前缺乏臨床隨機對照研究評估內鏡治療的療效，因此最佳的治療策略尚存在爭議。EASL建議有主要膽管狹窄伴有明顯膽汁淤積者，需行膽管擴張治療(II-2/B1);只有對於經擴張治療和膽汁引流效果欠佳的患者才考慮行膽管支架置入術(III/C2)。AASLD建議對膽管顯著狹窄的原發性硬化性膽管炎患者，建議以內鏡擴張為初始治療，可同時放置或不放置支架。需要強調的是良性的膽管狹窄與早期膽管癌很難鑒別，因此在內鏡治療顯著狹窄之前應進行細胞學刷檢和/或內鏡活檢，以除外同時合併惡性腫瘤。
3.手術治療
經內鏡和/或經皮治療效果不佳的顯著狹窄患者，如果無肝硬化，建議行手術治療。外科手術常見的術式包括：膽道旁路術(膽腸吻合術)、切除肝外狹窄膽管、肝管空腸Roux-Y吻合術。儘管單純的膽道旁路術仍在使用，但肝外膽管切除聯合肝管空腸Roux-Y吻合術是更好的術式。對尚未進展至肝硬化的原發性硬化性膽管炎行肝外膽管切除聯合肝管空腸Roux-Y吻合術，5年和10年的生存率分別為83%和60%。
4.肝移植
由於缺乏有效的藥物，肝移植是終末期原發性硬化性膽管炎惟一有效的治療手段。原發性硬化性膽管炎肝移植的適應證與其他肝病相似，主要為門脈高壓併發症、慢性肝衰竭、生活品質減低。但是有些原發性硬化性膽管炎特異性的指征，包括難治性細菌性膽管炎、皮膚瘙癢、早期膽管癌。原發性硬化性膽管炎患者肝移植後5年生存率可達85%，但有20%～25%的患者在術後5～10年復發。對於肝移植術後患者，建議在診斷原發性硬化性膽管炎復發前，首先除外其他導致膽管狹窄的原因。
(1)有證據顯示UDCA15～20mg/kg/d可改善肝臟血生化指標及反映疾病進展的替代指標，但尚未顯示可以改善生存率。
(2)目前提示性但有限的證據表明，在原發性硬化性膽管炎患者UDCA可用于結腸直腸癌的化學預防。對於有結腸直腸癌的高危因素的患者應考慮應用UDCA，例如有直腸結腸癌很強的家族史、曾有直腸結腸腫瘤或長期廣泛結腸炎的患者。
(3)除非有重疊綜合征，糖皮質激素和其他免疫抑制劑並非治療成人原發性硬化性膽管炎的適應證。
(4)有主要膽管狹窄伴有明顯膽汁淤積者，需行膽管擴張治療。只有對於經擴張治療和膽汁引流效果欠佳的患者才考慮行膽管支架置入術。在這些病人推薦預防性使用抗生素。
(5)晚期原發性硬化性膽管炎患者推薦行肝移植，對於有膽管細胞異性增生證據者或反復發生的嚴重細菌性膽管炎者也可考慮肝移植。
6預後
大多數患者最終發展為肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償等終末期肝病。肝移植是終末期原發性硬化性膽管炎的唯一有效治療手段。部分患者在疾病的發展過程中可合併膽囊癌、結腸癌，需進行監測。
7預防
1.對於確診原發性硬化性膽管炎而無IBD的患者，應行全結腸鏡及活檢;有結腸炎的原發性硬化性膽管炎患者從診斷原發性硬化性膽管炎起，每年或者根據個人情況每1～2年行全結腸鏡及活檢。
2.腹部超聲每年一次，以及時發現膽囊異常。
3.目前尚無可推薦用於膽管癌早期檢測的生化標誌物或影像學方法。如果有臨床指征，可行ERCP下細胞刷和/或活檢。
結語：通過上文的介紹，我們詳細的學習了關於原發性硬化性膽管炎的相關知識，我們知道了原發性硬化性膽管炎的臨床表現為一般無上腹絞痛病史，僅有上腹不適和疼痛，伴有明顯的皮膚瘙癢，有食欲減退、噁心和乏力等。如果大家想瞭解更多關於疾病的相關知識，別忘了閱讀下一篇文章哦。
呈進行性的緩慢過程。一般無上腹絞痛病史，僅有上腹不適和疼痛，伴有明顯的皮膚瘙癢，有食欲減退、噁心和乏力等，少數病人可畏寒和發熱。主要有以下症狀：1.乏力
在淤膽性肝病中的病因未明，尚無特別有效的治療方法，包括UDCA。有人猜測其可能與抑鬱相關。
2.瘙癢
膽汁酸結合樹脂、考來烯胺對繼發於膽汁淤積的瘙癢十分有效，且不良反應少，應被列為治療的一線用藥。阿片類拮抗劑能阻止淤膽時過多的內源性阿片類激動劑的作用，對淤膽相關性瘙癢有效。
3.骨質疏鬆
原發性硬化性膽管炎患者存在各種骨質疏鬆的危險因素，肝硬化、膽汁淤積以及皮質激素的使用等。
4.脂溶性維生素缺乏
脂溶性維生素缺乏在淤膽性肝病中備受關注，但其臨床重要性仍存在爭論。因此，醫師應重視原發性硬化性膽管炎患者脂溶性維生素的缺乏，並予以適量補充。
3檢查
1.有其他原因無法解釋的膽汁淤積指標的升高和MRCP典型表現，且可除外其他原因繼發性硬化性膽管炎的患者，可診斷為原發性硬化性膽管炎。肝穿刺活檢對於這些患者的診斷並非必須，但有助於明確疾病的活動度及分期。
2.如果高品質的MRCP顯示正常，則需要肝穿刺活檢以診斷小膽管損傷的原發性硬化性膽管炎。對於轉氨酶水準異常升高和/或IgG升高的患者，肝穿刺活檢可協助除外併發疾病或其他疾病。
3.以下情況需考慮ERCP：①高品質的MRCP不能確診，但如有典型的ERCP表現，亦可以診斷為原發性硬化性膽管炎;②患有炎症性腸病，雖然高品質MRCP正常但仍高度懷疑原發性硬化性膽管炎。
4鑒別診斷
原發性硬化性膽管炎需與繼發性硬化性膽管炎(SSC)鑒別。SSC具有與原發性硬化性膽管炎相似的多灶性膽管狹窄，但SSC是由確定的病因，如長期膽道梗阻、感染和炎症所導致膽管破壞及繼發性膽汁性肝硬化。
5治療
目前尚無治療原發性硬化性膽管炎的有效藥物。治療的主要目標為原發性硬化性膽管炎的相關併發症，包括：脂溶性維生素缺乏、骨質疏鬆、大膽管狹窄、膽管癌。肝移植是終末期原發性硬化性膽管炎惟一有效的治療手段。
1.藥物治療
(1)熊去氧膽酸;
(2)免疫抑制劑及其他藥物 美國肝病學會及歐洲肝病學會均不推薦糖皮質激素和其他免疫抑制劑用於原發性硬化性膽管炎患者，除非合併有重疊綜合征。
2.內鏡治療
當膽管存在顯著狹窄導致膽管炎、黃疸、瘙癢、右上腹痛或生化指標惡化時，需考慮行內鏡治療。內鏡治療的常用的方法有括約肌切開、導管或球囊擴張、支架置入等。EASL和AASLD均推薦首選膽管擴張治療，但是目前缺乏臨床隨機對照研究評估內鏡治療的療效，因此最佳的治療策略尚存在爭議。EASL建議有主要膽管狹窄伴有明顯膽汁淤積者，需行膽管擴張治療(II-2/B1);只有對於經擴張治療和膽汁引流效果欠佳的患者才考慮行膽管支架置入術(III/C2)。AASLD建議對膽管顯著狹窄的原發性硬化性膽管炎患者，建議以內鏡擴張為初始治療，可同時放置或不放置支架。需要強調的是良性的膽管狹窄與早期膽管癌很難鑒別，因此在內鏡治療顯著狹窄之前應進行細胞學刷檢和/或內鏡活檢，以除外同時合併惡性腫瘤。
3.手術治療
經內鏡和/或經皮治療效果不佳的顯著狹窄患者，如果無肝硬化，建議行手術治療。外科手術常見的術式包括：膽道旁路術(膽腸吻合術)、切除肝外狹窄膽管、肝管空腸Roux-Y吻合術。儘管單純的膽道旁路術仍在使用，但肝外膽管切除聯合肝管空腸Roux-Y吻合術是更好的術式。對尚未進展至肝硬化的原發性硬化性膽管炎行肝外膽管切除聯合肝管空腸Roux-Y吻合術，5年和10年的生存率分別為83%和60%。
4.肝移植
由於缺乏有效的藥物，肝移植是終末期原發性硬化性膽管炎惟一有效的治療手段。原發性硬化性膽管炎肝移植的適應證與其他肝病相似，主要為門脈高壓併發症、慢性肝衰竭、生活品質減低。但是有些原發性硬化性膽管炎特異性的指征，包括難治性細菌性膽管炎、皮膚瘙癢、早期膽管癌。原發性硬化性膽管炎患者肝移植後5年生存率可達85%，但有20%～25%的患者在術後5～10年復發。對於肝移植術後患者，建議在診斷原發性硬化性膽管炎復發前，首先除外其他導致膽管狹窄的原因。
(1)有證據顯示UDCA15～20mg/kg/d可改善肝臟血生化指標及反映疾病進展的替代指標，但尚未顯示可以改善生存率。
(2)目前提示性但有限的證據表明，在原發性硬化性膽管炎患者UDCA可用于結腸直腸癌的化學預防。對於有結腸直腸癌的高危因素的患者應考慮應用UDCA，例如有直腸結腸癌很強的家族史、曾有直腸結腸腫瘤或長期廣泛結腸炎的患者。
(3)除非有重疊綜合征，糖皮質激素和其他免疫抑制劑並非治療成人原發性硬化性膽管炎的適應證。
(4)有主要膽管狹窄伴有明顯膽汁淤積者，需行膽管擴張治療。只有對於經擴張治療和膽汁引流效果欠佳的患者才考慮行膽管支架置入術。在這些病人推薦預防性使用抗生素。
(5)晚期原發性硬化性膽管炎患者推薦行肝移植，對於有膽管細胞異性增生證據者或反復發生的嚴重細菌性膽管炎者也可考慮肝移植。
6預後
大多數患者最終發展為肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償等終末期肝病。肝移植是終末期原發性硬化性膽管炎的唯一有效治療手段。部分患者在疾病的發展過程中可合併膽囊癌、結腸癌，需進行監測。
7預防
1.對於確診原發性硬化性膽管炎而無IBD的患者，應行全結腸鏡及活檢;有結腸炎的原發性硬化性膽管炎患者從診斷原發性硬化性膽管炎起，每年或者根據個人情況每1～2年行全結腸鏡及活檢。
2.腹部超聲每年一次，以及時發現膽囊異常。
3.目前尚無可推薦用於膽管癌早期檢測的生化標誌物或影像學方法。如果有臨床指征，可行ERCP下細胞刷和/或活檢。
結語：通過上文的介紹，我們詳細的學習了關於原發性硬化性膽管炎的相關知識，我們知道了原發性硬化性膽管炎的臨床表現為一般無上腹絞痛病史，僅有上腹不適和疼痛，伴有明顯的皮膚瘙癢，有食欲減退、噁心和乏力等。如果大家想瞭解更多關於疾病的相關知識，別忘了閱讀下一篇文章哦。
