慢性腎臟病治療病例解析

患者 中年女性， 45歲， 教師。

主訴 全身乏力， 腰痛， 雙下肢水腫2年余， 加重並出現行走困難1個月餘。

現病史2007年1月， 患者感冒時出現全身乏力、腰痛、雙下肢水腫， 伴咳嗽， 自服中藥， 未見症狀好轉， 後未予治療。 1個多月前無明顯誘因走路困難， 雙下肢水腫明顯加重， 有沉重感。 生化檢查示尿素12.56 mmol/L， 肌酐385 u mol/L;血常規示紅細胞計數2.39×1012/L， 血紅蛋白70 g/L。 診斷為“急性腎功能損害”， 治療後無明顯好轉， 查生化示肌酐485.8 mmol/L， 遂入院進一步診治。 患病以來精神、睡眠欠佳， 食欲較差。

既往史　高血壓病史4年， 藥物治療血壓控制尚可。 半年前行“膽囊切除術”， 否認過敏史，

否認肝炎、結核等傳染病史。

臨床診斷　①慢性腎功能衰竭(CRF)， 腎功能失代償期：②腎性貧血;③高血壓。

營養狀況評價

患者身高1.55 m， 體重55 kg。 此次發病近1個月來每日攝入主食100～150 g， 肉類約50 g， 蔬菜水果類300～400 g， 未攝入牛奶、雞蛋及其製品。 入院生化檢查示白蛋白3l.5 g/L， 尿素22.25 umol/L， 肌酐545.8mmol/L， 膽固醇2.49 mmol/L。 採用主觀綜合性營養評估(sGA)對其進行營養評價， 結果為輕度營養不良。

營養治療原則

低蛋白飲食(LPD) 低蛋白飲食可以減少尿中蛋白量， 減輕腎臟的蛋白質、氨基酸代謝負擔， 延緩腎功能衰竭， 推遲透析時間。

對於蛋白質的攝入量並沒有統一標準， 但目前採用較多的方法為根據腎小球率過濾來給予相應的蛋白量：①腎功能不全代償期：可採用正常人飲食的蛋白質推薦量，

1 g/(kg·日);②腎功能不全失代償期及腎衰竭期：低蛋白飲食(LPD)， 蛋白質0.5～0.6g/(kg·日);③尿毒癥期;極低蛋白飲食(VLPD)， 蛋白質0.3～0.4g/(kg·日)。

在限制蛋白質的情況下， 保證優質蛋白質>50%， 主要為動物蛋白， 其含必需氨基酸比例高， 人體對其吸收利用率高於植物蛋白。

足量維生素和微量元素　維生素、礦物質的主要來源仍然是通過攝食。 蔬菜水果中含有豐富的維生素、植物纖維、果膠、微量元素等， 每天應保證至少400～500 g的攝入量。 如果食物來源不足， 可給予維生素、礦物質製劑補充。

供給充足能量　給予充足的能量是低蛋白飲食治療成功的重要條件。 機體會通過增加碳水化合物、脂肪的分解， 降低蛋白質的降解來適應低蛋白飲食， 如果熱量不足， 體內脂肪、糖原、蛋白質動員消耗，

將會導致營養不良， 血漿白蛋白水準、尿蛋白、尿素氮都不能改善。 CRF患者的熱量計算考慮其性別、年齡、體重指數(BIM)、疾病應激程度、活動水準。 一般25～40 kcal/(kg·日)， 超重而活動量少的人能量較低， 偏瘦而消耗量大的能量較高， 利於維持正氮平衡。

電解質 由於腎臟的調節、重吸收、分泌代謝功能受損， CRF患者體內的水電解質代謝紊亂， 主要表現在鈉、鉀、鈣、磷上。 為減輕水腫和高血壓症狀， CRF患者鼓勵採用低鹽飲食， 無水腫和高血壓患者可4～6 g/日， 有水腫和高血壓患者要限制食鹽攝入， 2～3 g/日。

必需氨基酸及a-酮酸的應用 a-酮酸不含氮， 當a-酮酸轉化成對應的L-氨基酸時， 利用了代謝產生的氮合成氨基酸， 既節省了氮源， 也可降低尿素氮和肌酐， 還可補充血液中的EAA，

提高蛋白質合成率， 改善氮平衡， 糾正營養不良。 臨床上通過酮酸的轉化補充必需氨基酸， 改善蛋白質代謝， 結合足夠熱量糾正營養不良， 來改善尿毒癥症狀， 保護殘餘腎功能。

根據營養治療原則制定飲食方案

仔細詢問病人近期進食情況， 得出其主要飲食問題如下：1、食欲較低， 總能量攝入不足;2、蛋白質的來源以糧穀類為主， 優質蛋白過少;3、缺乏腎臟疾病相關的飲食知識， 食物選擇不合理。

結合患者身高、體重、活動量、疾病情況， 為其制定高熱量優質低蛋白食譜， 給予飲食指導， 配合臨床α-酮酸治療。

全天能量供給約1650kcal， 蛋白質供能占8%， 碳水化合物供能占62%， 脂肪供能占30%

確定營養物質攝入量根據病人病情， 確定蛋白質0.6g/(kg·日)， 全天總蛋白質約0.6×55=33g，

其中優質蛋白質>50%。 熱量為30kcal/(kg·日)， 全天總能量約30×55=1650kcal， 其中蛋白質供能≤10%， 脂肪供能25%～30%， 碳水化合物供能60%～65%。 用麥澱粉替換主食， 鼓勵患者嘗試乳製品， 1個雞蛋/日， 蔬菜水果類食物攝入量400～500g/日以保證足量的維生素和膳食纖維攝入， 食鹽3～4g/日。

食物的種類及數量根據以上原則確定其食物的主要種類及數量：主食200～250g， 肉類100g， 蛋類50g， 乳製品200g， 蔬菜水果類500g， 烹調油30～40g， 食鹽3～4g。

膳食指導講解營養調理對慢性腎功能不全的治療和進展影響， 主要飲食原則， 食物選擇， 烹調方法， 常見食物的主要營養成分;並鼓勵患者進食， 改善飲食習慣， 囑病人嚴格按照食譜進食， 定期複診。 列出常見食物的蛋白質含量。

營養治療結果

患者及家屬瞭解到營養對慢性。 腎功不全的益處， 願意接受飲食治療，依從性較好，飲食知識增加，能夠較合理地選擇食物，基本按照食譜原則安排日常膳食，食鹽量下降至約3g/日，食量增加，目前體重為56kg，病情基本穩定。

疾病與營養治療分析

慢性腎功能衰竭是常見的臨床綜合征，是多種腎病的發展結果，機體物質代謝和水電解質紊亂，病程長，治癒困難，後期死亡率高。

除了正確的臨床治療外，合理飲食配合也可幫助延緩病情發展，提高生活品質，延長壽命。

現國內外專家都主張採用低蛋白飲食治療，且有多項研究表明該法可明顯延長患者壽命，推遲透析時間，是有效的延緩病情發展的措施之一。但是由於病人營養知識水準有限，飲食有誤區，飲食治療中所採用的方法和病人以往的飲食習慣有所改變造成不適應，病人難以堅持，食欲下降，攝入量少等原因，造成營養不良。進行飲食治療時，應先瞭解原因，有的放矢，以提高治療效果。

願意接受飲食治療，依從性較好，飲食知識增加，能夠較合理地選擇食物，基本按照食譜原則安排日常膳食，食鹽量下降至約3g/日，食量增加，目前體重為56kg，病情基本穩定。

疾病與營養治療分析

慢性腎功能衰竭是常見的臨床綜合征，是多種腎病的發展結果，機體物質代謝和水電解質紊亂，病程長，治癒困難，後期死亡率高。

除了正確的臨床治療外，合理飲食配合也可幫助延緩病情發展，提高生活品質，延長壽命。

現國內外專家都主張採用低蛋白飲食治療，且有多項研究表明該法可明顯延長患者壽命，推遲透析時間，是有效的延緩病情發展的措施之一。但是由於病人營養知識水準有限，飲食有誤區，飲食治療中所採用的方法和病人以往的飲食習慣有所改變造成不適應，病人難以堅持，食欲下降，攝入量少等原因，造成營養不良。進行飲食治療時，應先瞭解原因，有的放矢，以提高治療效果。