仲景五瀉心湯異同辨

五瀉心湯出自仲景《傷寒論·太陽篇》， 用以治療太陽病誤下變證的五種痞證。 痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺症狀， 不僅可見於傷寒誤下邪陷， 亦可見於內科雜病、溫熱病等。 仲景五瀉心湯， 首創辛開苦降、寒溫並用的治療大法。 五瀉心湯既有病因病機側重點的不同， 又有虛實和虛實夾雜之異， 但脾胃氣機升降失調是其共同特點， 故調理脾胃氣機升降是治療痞證的關鍵所在。

半夏瀉心湯出自宋本《傷寒論》149條：“傷寒五六日， 嘔而發熱者， 柴胡湯證具， 而以他藥下之， 柴胡湯證仍在者，

複與柴胡湯。 此雖已下之， 不為逆， 必蒸蒸而振， 卻發熱汗出而解， 若心下滿而鞭痛者， 此為結胸也， 大陷胸湯主之；但滿而不痛者， 此為痞， 柴胡不中與之， 宜半夏瀉心湯。 ”此為柴胡證誤下後脾胃虛弱， 濕熱中阻， 脘腹脹滿， 以嘔為主的痞證。 半夏瀉心湯為小柴胡湯去柴胡、生薑， 加黃連、乾薑。 本方以半夏為君， 配乾薑辛開溫散， 降逆止嘔， 黃芩、黃連苦寒降瀉， 人參、大棗、甘草健脾和胃， 辛開苦降， 共起降逆開結， 和中瀉熱消痞之功。

生薑瀉心湯出自宋本《傷寒論》154條：“傷寒汗出， 解之後， 胃中不和， 心下痞鞭， 幹噫食臭， 脅下有水氣， 腹中雷鳴下利者， 生薑瀉心湯主之。 ”本方即半夏瀉心湯減乾薑之量(由三兩減到一兩)加生薑四兩而成， 主治胃虛水飲食滯之痞證。

方中生薑、半夏散水和胃， 降逆止嘔；乾薑溫中化水；黃芩、黃連泄熱消痞；人參、大棗、甘草補中益氣， 共奏和胃散水消痞之功。

甘草瀉心湯出自宋本《傷寒論》158條：“傷寒中風， 醫反下之， 其人下利日數十行， 穀不化， 腹中雷鳴， 心下痞鞭而滿， 幹嘔， 心煩不得安。 醫見心下痞， 謂病不盡， 複下之， 其痞益甚， 此非結熱， 但以胃中虛， 客氣上逆， 故使鞭也， 甘草瀉心湯主之。 ”甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)而成， 主治再次誤下， 脾胃重虛之痞。

大黃黃連瀉心湯出自宋本《傷寒論》154條：“心下痞， 按之濡， 其脈關上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之。 ”本方主治關脈浮之熱痞證。 其脈浮非表證， 乃邪熱壅聚中焦之候。 藥用大黃瀉營分之熱，

黃芩、黃連瀉氣分之熱， 共奏清熱消痞之功。

附子瀉心湯出自宋本《傷寒論》155條：“心下痞， 而複惡寒汗出者， 附子瀉心湯主之。 ”該方主治痞而複惡寒汗出之陽虛痞證， 方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱消痞， 附子辛熱溫經回陽， 諸藥共奏扶陽泄熱消痞之功。

由此看來， 半夏瀉心湯治寒熱交結之痞；生薑瀉心湯治水與熱結之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結夾濕之痞；大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷， 內熱壅盛之痞；附子瀉心湯治邪熱有餘而衛陽不足之痞。 五方同中有異， 只要謹守病機， 辨證準確， 選用得當， 均有良好療效。