論柴胡桂枝乾薑湯

柴胡桂枝乾薑湯首見於《傷寒論》第147條：“傷寒五六日， 已發汗而複下之， 胸脅滿微結， 小便不利， 渴而不嘔， 但頭汗出， 往來寒熱， 心煩者， 此為未解也， 柴胡桂枝乾薑湯主之。 ”在跟隨顧植山教授學習期間， 筆者發現老師主要從運氣和三陰三陽開合樞理論來靈活運用柴胡桂枝乾薑湯， 強調利用運氣結合時象、症象、脈象發揮該方調理少陽樞機的作用， 將厥陰病引出少陽， 或將太陰病拉回少陽， 機轉回陽則病癒， 從而在臨證中屢起沉珂。 茲舉兩案以說明之：

病案1

嚴某， 男， 33歲， 2015年4月2日初診。 慢性腹瀉病史10年， 高血壓病史1年，

現每日腹瀉5~6次， 上午多發， 血壓160/90mmHg， 頭昏， 體倦乏力， 耳鳴、腰膝酸軟， 寐欠安， 每日淩晨3~4時易醒， 舌淡紫， 苔白膩， 脈沉弦小滑， 左關弱。 腸鏡示：直腸多發小息肉；胃鏡：慢性淺表性胃竇炎伴糜爛；曾口服中西藥療效不顯。

依據運氣理論， 氣象、脈象、症象三象結合分析， 辨證為少陽樞機不利， 少陽太陰合病。 處方：柴胡桂枝乾薑湯。 北柴胡20克， 淡乾薑15克， 炙甘草15克， 川桂枝10克， 天花粉20克， 左牡蠣10克， 淡黃芩10克。 14劑， 每日1劑， 以水1800毫升， 煮取900毫升， 去滓再煎取450毫升， 每次150毫升， 每日3次。

二診（2015年4月16日）：服藥後諸症好轉， 食欲增加， 大便暢， 日二行。 舌淡暗， 苔薄白， 脈沉， 繼服上方14劑， 每日1劑， 水煎分服， 方法同前。 愈。

按：顧植山老師近期用柴桂乾薑湯治少陽證而兼有腹瀉者每獲速效。

他認為， 按開闔樞理論， “少陽為樞”， 六經傳變從少陽傳太陰， 病在少陽太陰之間時， 發揮少陽樞轉機能， 即可兼治太陰腹滿泄瀉之證。 時逢春季， 臨床少陽病證常可見到， 或伴有大便稀溏者， 皆可選柴桂乾薑湯。 如左關春脈偏弱者， 則為春氣不應之象， 用之更有把握。

病案2

顧某， 女， 51歲， 2014年5月31日初診：壺腹部低分化性腺癌2年， 左鎖骨上淋巴結轉移， 化療8次， 化療時及食刺激性食物後右上腹部痙攣性疼痛難以忍受， 體虛乏力， 納差， 稍畏冷， 多汗， 便幹， 常以開塞露通便， 苔稍厚膩， 脈偏沉弦。

氣象脈象症象三象結合， 予柴胡桂枝乾薑湯合四逆、承氣湯化裁：北柴胡30克， 川桂枝20克， 淡乾薑20克， 炙甘草15克， 天花粉15克， 左牡蠣20克， 淡黃芩15克， 生川軍（後下）12克，

炒枳實20克， 川厚樸15克， 熟附片（先煎2小時）60 克， 生曬參10 克。 14劑， 每日1劑， 以水1800毫升， 煮取900毫升， 去滓再煎取450毫升， 每次150毫升， 每日3次。

二診（2014年6月14日）：服前藥後諸症好轉， 食欲增加， 大便通暢， 日二行， 苔轉薄白， 脈仍偏沉， 前方減柴胡為20克， 厚樸為10克， 增生曬參為20克、生川軍改為熟川軍10 克。 14劑， 每日1劑， 水煎分服方法同前。

三診（2014年7月6日）：服前藥後精神好轉， 胃部痙攣性疼痛發作明顯減小， 畏冷減輕， 納食可。 守方出入， 堅持服藥二月餘。

四診（2015年2月1日）：因近一周出現胃脘痛前來複診， 訴近複查原轉氨酶高仍未降， 餘症平穩。 舌暗苔薄， 脈偏濡。 時將入春， 宜助春升之氣以養肝木。 處方：北柴胡30克， 川桂枝20克， 淡乾薑20克， 天花粉15克， 左牡蠣20克， 淡黃芩15克， 炙甘草15克， 綿黃芪30克，

生曬參10 克， 生白術20克， 生川軍（後下）12克， 炒枳實20 克， 川厚樸15克， 北五味15克。

五診2015年4月18：服方至今， 諸症緩解， 轉氨酶已降。

按：甲午年中運為太宮， 司天少陰君火。 就診時， 三之氣少陰君火加臨少陽相火， 但實際氣候夏季氣溫偏低， 火氣受鬱；火寒濕土同現， 升降樞機不利， 故予柴胡桂枝乾薑湯調升降樞機， 合四逆重用參附以扶正祛寒， 加用小承氣取六腑以通為補之義。 至2015乙未年春， 少陽本應春氣， 一之氣主客氣皆為厥陰， 按標本中氣理論， “厥陰之上， 風氣治之， 中見少陽”（《素問·六微旨大論》）， 又“虛則厥陰， 實則少陽”， 故臨床上厥陰、少陽病證常見， 兼見太陰病者， 柴桂乾薑湯為應時之方。

分析與討論

顧植山教授臨證善於運用運氣學說“開闔樞”理論闡述病機，

他認為， 自然界的陰陽不是靜態的比對， 而是一種具有盛衰變化週期的節律運動。 古人將自然界陰陽氣的盛衰變化理解為一種週期性的離合運動， 一開一合， 一陰一陽， 是一個離合運動， 又叫作開闔、捭闔。 如《素問·陰陽離合論》雲：“是故三陽之離合也， 太陽為開， 陽明為闔， 少陽為樞……三陰之離合也， 太陰為開， 厥陰為闔， 少陰為樞。 ”自然界及人體之陰陽氣化運動， 終不離“開闔樞”。 樞者， 樞機、樞要也， 樞主上下、 內外之間， 舍樞則不能開闔。 故而治病重視少陽之樞不言而喻。 若少陽失卻轉樞之責， 氣機升降失調， 如《素問·六微旨大論篇》言“出入廢則神機化滅， 升降息則氣立孤危”——氣化失常， 百病始生 。

少陽樞機左側為厥陰， 右側為太陰， 氣化至少陽，陽極而陰，升極而降，樞機之義盡顯。臨證時利用運氣結合時象、症象、脈象發揮柴桂乾薑湯調理少陽樞機的作用，將厥陰病引出少陽，陰病出陽則向愈；或將太陰病拉回少陽，機轉回陽則病癒。

《傷寒論》中少陽病欲解的時間是寅、卯、辰三個時辰。少陽屬木，其氣通於春。春建于寅，是陽氣生髮之始。卯時前後是日出陽升之時。推而廣之，運氣、時象、症象、脈象為少陽之時，見少陽病樞機不運，此時乘自然界陽氣之升，則樞機自能運轉，諸症皆消。厥陰病欲解時是醜、寅、卯三個時辰，寅、卯這二個時辰為厥陰少陽共同的欲解時，作為陰盡陽生之髒的厥陰往往會在此時得到自然界陽升之助而有利於其病向愈，故厥陰病以出少陽為愈。

此外，去渣再煎為仲景使用柴胡劑之特點。柴桂乾薑湯原方煎服法：“上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”顧植山教授常囑咐病人：以水1800毫升煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次服150毫升，每日3次。文火大概需煎3小時左右，認真按照煎服方法操作的患者療效皆佳，不按照《傷寒》法煎煮則療效會打折扣，甚而出現副作用。曾有一患者反映服藥後出現嘔惡、腹脹、腹瀉，究其原因，藥房配藥者自作主張吩咐病人將柴胡後下僅煮了5分鐘。猜度柴胡含有大量揮發油，煎煮時間長可將其揮發油逐漸揮發，減其升提之功而保其抒發陽氣之性，如春拂大地，萬物復蘇。

還有一點需注意的是，《傷寒論》所用柴胡應為北柴胡之根，現藥房每用南柴胡（狹葉柴胡）的全株入藥，南方藥房用南柴胡較多，性偏燥，故葉天士有“柴胡劫肝陰”之說；柴桂乾薑湯用柴胡劑量較大，顧植山教授每關照病人抓藥時要注意必須是北柴胡根，藥準確才有良效。

氣化至少陽，陽極而陰，升極而降，樞機之義盡顯。臨證時利用運氣結合時象、症象、脈象發揮柴桂乾薑湯調理少陽樞機的作用，將厥陰病引出少陽，陰病出陽則向愈；或將太陰病拉回少陽，機轉回陽則病癒。

《傷寒論》中少陽病欲解的時間是寅、卯、辰三個時辰。少陽屬木，其氣通於春。春建于寅，是陽氣生髮之始。卯時前後是日出陽升之時。推而廣之，運氣、時象、症象、脈象為少陽之時，見少陽病樞機不運，此時乘自然界陽氣之升，則樞機自能運轉，諸症皆消。厥陰病欲解時是醜、寅、卯三個時辰，寅、卯這二個時辰為厥陰少陽共同的欲解時，作為陰盡陽生之髒的厥陰往往會在此時得到自然界陽升之助而有利於其病向愈，故厥陰病以出少陽為愈。

此外，去渣再煎為仲景使用柴胡劑之特點。柴桂乾薑湯原方煎服法：“上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”顧植山教授常囑咐病人：以水1800毫升煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次服150毫升，每日3次。文火大概需煎3小時左右，認真按照煎服方法操作的患者療效皆佳，不按照《傷寒》法煎煮則療效會打折扣，甚而出現副作用。曾有一患者反映服藥後出現嘔惡、腹脹、腹瀉，究其原因，藥房配藥者自作主張吩咐病人將柴胡後下僅煮了5分鐘。猜度柴胡含有大量揮發油，煎煮時間長可將其揮發油逐漸揮發，減其升提之功而保其抒發陽氣之性，如春拂大地，萬物復蘇。

還有一點需注意的是，《傷寒論》所用柴胡應為北柴胡之根，現藥房每用南柴胡（狹葉柴胡）的全株入藥，南方藥房用南柴胡較多，性偏燥，故葉天士有“柴胡劫肝陰”之說；柴桂乾薑湯用柴胡劑量較大，顧植山教授每關照病人抓藥時要注意必須是北柴胡根，藥準確才有良效。