從少陽太陰治療心下痞

案 例

趙某， 男， 57歲。 2010年3月17日初診。

心下痞滿、吞酸、噯氣、納差1年餘， 纖維胃鏡檢查提示“慢性胃炎， 十二指腸球部潰瘍， 反流性食道炎”。 經中、西藥物治療效果欠佳。 診見：心下痞滿， 吞酸， 噯氣， 納差， 口幹喜飲， 口苦， 大便不成形， 每日2~3次。 無四逆。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬少陽、太陰合病。 辨方證屬小柴胡湯合《外台》茯苓飲加烏賊骨、浙貝母方證。 處方：柴胡12克， 黃芩10克， 清半夏15克， 黨參10克， 陳皮30克， 枳實10克， 茯苓12克， 蒼術10克， 烏賊骨10克， 浙貝母10克， 炙甘草6克， 生薑15克， 大棗4枚。 7劑， 水煎服。

2010年3月24日二診：藥後心下痞滿、吞酸、噯氣減輕。 上方去浙貝母，

加砂仁6克， 7劑， 水煎服。

2010年3月31日三診：諸症進一步減輕， 納食仍然欠佳。 舌苔白， 脈細弦。 上方去烏賊骨， 7劑， 水煎服。

上方服14劑， 納食好， 諸症俱已， 無不適， 停藥。

體 會

心下痞滿， 多因表邪未解， 誤用下法， 或中氣不足， 痰濕鬱熱蘊結所致。 《傷寒論》諸瀉心湯為治療心下痞的常用方。 而《外台》茯苓飲方， 多為時醫所不慣用。

關於《外台》茯苓飲方證

《外台》茯苓飲方證出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》附方：“《外台》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水， 自吐出水後， 心胸間虛， 氣滿， 不能食， 消痰氣， 令能食。 ”方由茯苓、人參、白術、枳實、橘皮、生薑組成， 用於中寒停飲所致心下痞滿（或胸滿、腹脹）、噯氣、納差者。 馮世綸老師傳承其老師胡希恕經驗， 常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者。

《解讀張仲景醫學》一書中指出：“本方加半夏則效尤捷， 不問其吐水與否， 若以心胸滿不能食為目的活用於胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病， 均有良驗。 ”本方與旋覆代赭湯同屬治療太陰病方， 書中指出二方的鑒別：“此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。 本方證亦常有噫氣， 但患者以噫氣為快， 且大便多溏， 與旋覆代赭湯證苦於噫氣不除、大便虛秘者顯異。 ”

本方與半夏瀉心湯同治心下痞滿。 但本方用於裡虛寒之太陰病， 半夏瀉心湯用於上熱下寒、半表半裡陰證之厥陰病， 臨證不可不辨。

對本案辨證論治的梳理

心下痞滿， 吞酸， 噯氣， 納差， 結合舌苔白， 大便不成形， 可辨為太陰病之《外台》茯苓飲加半夏方證。

方中白術改用蒼術， 意在祛濕化飲。 陳皮用30克， 清半夏用15克， 為馮世綸老師在本方中的常用劑量。 除上述諸症之外， 尚有口幹、口苦， 結合噯氣， 脈中見弦， 考慮有半表半裡之少陽鬱熱， 故合用小柴胡湯和解清熱。 吞酸明顯， 加用時方“烏貝散”（烏賊骨、浙貝母）意在制酸以治標。 隨著症狀緩減， 漸減治標之藥， 加用溫運太陰之砂仁。 方證相合， 服藥28劑而收全功。