痹痛病在厥陰太陰

案 例

戴某， 女， 76歲。 2010年3月10日初診。

周身關節痛、肌肉痛1年餘， 經多方診治不能明確診斷， 治療也無療效。 刻下症見：手指關節痛， 腰、背、髖、膝疼痛， 四肢肌肉也時有疼痛， 時好時差， 影響睡眠。 伴見口幹、四逆、納差， 時有身顫。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陰病， 辨方證屬桂枝芍藥知母東加茯苓、陳皮、狗脊證。 處方：麻黃6克， 桂枝10克， 知母10克， 白芍10克， 蒼術15克， 制附子12克， 茯苓12克， 防風10克， 炙甘草6克， 狗脊15克， 陳皮30克， 生薑15克。 7劑， 水煎服。

2010年3月17日二診：諸症同前， 大便偏幹。 辨六經屬厥陰、太陰合病， 辨方證屬柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散證。 處方：柴胡12克，

黃芩10克， 天花粉12克， 生龍骨、生牡蠣各15克， 桂枝10克， 乾薑6克， 當歸10克， 白芍10克， 川芎6克， 蒼術15克， 澤瀉12克， 茯苓12克， 炙甘草6克。 7劑， 水煎服。

2010年3月24日三診：患者自訴第一方無效， 而服第二方效果特別好。 口幹、身痛、身顫、關節痛皆明顯減輕。 舌苔白， 脈細弦。 上方乾薑改為10克， 繼服7劑。

2010年3月31日四診：諸症繼續好轉， 腰背疼痛較顯， 手足較前溫和。 舌苔白， 脈細弦。 上方加狗脊15克， 7劑， 水煎服。

2010年4月7日五診：周身感覺舒適、輕鬆許多， 關節疼痛已不明顯， 四逆無， 睡眠也明顯改善， 納食好， 大小便正常。 舌苔白， 脈細弦。 上方去蒼術， 加生白術15克， 澤瀉改為15克， 狗脊改為12克， 7劑， 水煎服。

2010年4月14日六診：諸症俱已， 無不適。 囑上方繼服7劑， 停藥。

體 會

辨方證是辨證的尖端

中醫學術流派不同，

理論體系有別， 但對於臨證者來說， 所處方藥療效的有無及高低， 取決於處方所治之證與病人所患之證的吻合程度， 這是不爭的事實。 我們可以用“君、臣、佐、使”破解麻黃湯的組成， 用“三補三瀉”解讀六味地黃丸的組成， 但我們發現， 能如此熟練解讀和掌握方劑的醫生， 並不全部是臨床療效高的醫生。 為什麼？或許我們可以作這麼一個比喻：用藥如用兵， 辨證論治的全過程包括“戰略部署”和“短兵相接”， 我們所學的所有中醫理論儲備都是為戰略部署服務的， 真正短兵相接是處方紙上的方證對應， 而最終成敗見分曉的也正是短兵相接。 正如本案， 初診辨證似也正確， 但方證不合， 則無效。 轉而二診方證相合， 取效明顯。 個中差別， 需臨證者勤學苦思， 另加“慧然獨悟”。

關於辨方證， 胡希恕先生從臨床角度有過一段非常精闢的論述：“六經和八綱雖然是辨證的基礎， 並且於此基礎上， 亦確可制定施治的準則， 有如上述， 不過若說臨證的實際應用， 這還是遠遠不夠的， 例如太陽病依法當發汗， 但發汗的方劑為數很多， 是否任何一種發汗藥即可用之有效呢？我們的答覆是不行、絕對不行， 因為中醫辨證， 不只是辨六經八綱， 更重要的是還必須通過它們， 以辨方證的適應證， 太陽病當然須發汗， 但發汗必須選用適應整體情況的方藥， 如更具體地講， 即於太陽病的一般特徵外， 還要細審患者其他一切情況， 來選用全面適應的發汗藥， 這才可能取得預期的療效……辨方證是六經八綱辨證的繼續，

亦即辨證的尖端， 中醫治病有無療效， 其關鍵就是在於方證是否辨得正確。 不過方證之辨， 不似六經八綱簡而易知， 勢須于各方的具體證治細玩而熟記之。 ”（《胡希恕講傷寒雜病論》）

關於柴胡桂枝乾薑湯方證

柴胡桂枝乾薑湯方證見於《傷寒論》“太陽篇”第147條：“傷寒五六日， 已發汗而複下之， 胸脅滿微結， 小便不利， 渴而不嘔， 但頭汗出， 往來寒熱， 心煩者， 此為未解也， 柴胡桂枝乾薑湯主之。 ”對於本方證的解讀， 傳統多從臟腑經絡角度作解， 認為證屬少陽而見脾虛、津傷者， 或證屬少陽而見太陰虛寒者， 或證屬肝膽鬱熱而見脾虛、脾寒者， 等等。 而馮世綸在傳承其老師胡希恕先生學說過程中， 反復研讀《傷寒論》第147條和148條，

結合臨證實踐， 明確提出本方證屬厥陰病而非少陽病。 馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中指出：“諸家認為， 本方證病位在半表半裡看法是一致的， 但歷來受以《內經》釋《傷寒》的影響， 總認為半表半裡為少陽， 小柴胡湯證為少陽病代表， 柴胡桂枝乾薑湯由小柴胡東加減而來， 故認為仍屬少陽， 其原因是六經的實質不明。 當知《傷寒論》的六經不是《內經》的臟腑經絡， 而是八綱加入半表半裡理念形成的六經， 在半表半裡病位有陽證、陰證， 陽證為少陽病， 陰證為厥陰病。 ”“乾薑易生薑是柴胡桂枝乾薑湯區別于小柴胡湯的大眼目， 同時提示後人， 小柴胡湯重在解半表半裡熱， 而柴胡桂枝乾薑湯偏於祛半表半裡寒。 ”

柴胡桂枝乾薑湯是馮世綸常用方之一，諸病表現為寒熱錯雜之厥陰病者，多有用本方的機會。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點是上有口幹（或口苦），下有便幹，外有四逆。令筆者感興趣的是，如從臟腑、經絡角度作解，本方證當有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸依八綱釋六經，認為本方證當有便幹，即148條所說“陽微結”。《胡希恕講傷寒雜病論》中明確指出：“大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。”

對本案辨證論治的梳理

患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為裡虛寒之太陰病當屬合理，結合痹痛，辨為桂枝芍藥知母湯證，但用藥1周無效，反證辨方證有誤。二診著眼於口幹、便幹、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝乾薑湯證合當歸芍藥散證，方證相對，取得佳效。連續5診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調，終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝乾薑湯時，每每合用當歸芍藥散，問及原因，馮世綸的答覆是：本方證多有血虛水盛。

”

柴胡桂枝乾薑湯是馮世綸常用方之一，諸病表現為寒熱錯雜之厥陰病者，多有用本方的機會。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點是上有口幹（或口苦），下有便幹，外有四逆。令筆者感興趣的是，如從臟腑、經絡角度作解，本方證當有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸依八綱釋六經，認為本方證當有便幹，即148條所說“陽微結”。《胡希恕講傷寒雜病論》中明確指出：“大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。”

對本案辨證論治的梳理

患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為裡虛寒之太陰病當屬合理，結合痹痛，辨為桂枝芍藥知母湯證，但用藥1周無效，反證辨方證有誤。二診著眼於口幹、便幹、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝乾薑湯證合當歸芍藥散證，方證相對，取得佳效。連續5診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調，終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝乾薑湯時，每每合用當歸芍藥散，問及原因，馮世綸的答覆是：本方證多有血虛水盛。