甘姜苓術湯治在脾肺

甘姜苓術湯始見於《金匱要略》。 因其為“腎著”病之主方， 故又名腎著湯。 “腎著”之病雖屬下焦， 然其論治實在脾肺。

經文釋義

《金匱匱略·五臟風寒積聚病脈證並治》曰：“腎著之病， 其人身體重， 腰中冷， 如在水中， 形如水狀， 反不渴， 小便自利， 飲食如故， 病屬下焦， 身勞汗出， 衣裡冷濕， 久久得之， 腰以下冷痛， 腹重如帶五千錢， 甘姜苓術湯主之。 ”仲師言“腎著”病的主要表現為“身體重， 腰中冷， 如在水中， 形如水狀。 ”此為中陽不振， 寒濕下侵的表現。 有些醫者一見此證， 便以為病位在腎， 其實不然。

《傷寒論》曰：“少陰病……五六日自利而渴者，

屬少陰也， 虛故飲水自救。 ”仲景唯恐後人誤解， 故用“反不渴， 小便自利”強調此病雖“屬下焦”， 但絕非腎之病也。 《皇漢醫學》和久田氏亦曰：“腎位夾臍左右， 故腎以下病， 名腎著， 記其位也。 ”故寒濕之邪不在腎而在腰， 其理已明矣。 “反不渴， 小便自利”實為肺陽虛的證候， 即《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所雲“其人不渴， 小便數”也。 肺陽不足， 陰寒內盛， 故“口不渴”。 上焦陽虛不能攝津， 故小便反多。 “飲食如故”言其胃無損。 “病屬下焦”言其病位也。 “身勞汗出， 衣裡冷濕， 久久得之”言其病因。 身勞汗出之後， 腠理大開， 寒濕之邪乘虛而入， 留於腰部。 因濕與陽氣不兩立， 寒濕盛則陽氣微， 時日已久， 腰部被寒濕痹阻不通， 故陽氣不能下達， 且濕邪重濁趨下， 故出現“腰以下冷痛， 腹重如帶五千錢”的症狀。

方藥闡微

甘薑苓術湯藥物組成為：乾薑﹑甘草﹑白術﹑茯苓。

乾薑﹑甘草二者組合即甘草乾薑湯。 甘草乾薑湯主要功效為溫補肺陽以攝津。 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》用此方治療肺陽虛不能攝津所致多唾涎， 小便數的病症。 “小便自利”乃上焦陽虛不足以攝水， 《難經》第六十六難曰：“三焦者， 元氣之別始也， 主通行三氣。 ”肺司呼吸， 主一身之氣， 肺陽虛則三焦水道無氣攝納津液， 小便自出。 曹穎甫《金匱發微》雲：“水道雖通於下， 而水之上源不能氣化外出， 則積日並趨於下。 ”湯本求真亦雲：“苓姜術甘湯是胚胎于本方， 所以能治遺尿， 可知也。 ”“不渴”言其津液無傷。 故用乾薑配甘草溫補肺陽，

溫通三焦水道。

白術﹑茯苓二者皆為健脾化濕之要藥。 仲師制苓桂術甘湯﹑五苓散﹑真武湯等皆取此義。 《神農本草經》認為白術“性溫， 主風寒濕痹， 死肌”。 正合寒濕日久痹阻經絡之病機。 《難經》第二十九條曰：“帶之為病， 腹滿， 腰溶溶若坐水中。 ”帶脈走行環繞腰部， 腰部受邪， 則帶脈亦不免也。 李東垣認為白術可通過“利腰臍間血”達到利帶脈之效。 故用白術健脾燥濕以解肌。 茯苓性味甘淡， 甘能溫中以補脾， 合白術﹑乾薑， 取理中湯之意， 溫補中陽以散寒濕。 淡能滲濕利竅， 《本草綱目》認為“淡滲之藥， 皆俱上行而後下降”之功。 故又合乾薑甘草湯助肺宣肅， 以通調三焦， 驅腰間濕邪從水道而去。

脾陽充足則陰氣自消， 寒濕自散；肺陽旺盛則三焦通暢，

津自能攝。 陽溫寒散濕除， “腎著”之病自能解也。

臨床應用

用方要點本方適用于脾肺陽虛， 寒濕下侵證。 臨床當以腹重如帶五千錢， 腰以下冷痛不仁， 舌苔白滑， 脈弦滑為依據。

臨證加減 脾陽不足， 有寒濕， 兼寒水之氣上沖， 頭目眩暈者， 加桂枝﹑澤瀉等；兼腹中冷痛， 四肢無力者， 加人參﹑蜀椒等；兼腎陽不足， 行立振搖， 眩暈甚者， 加附子﹑芍藥；兼脾虛泄瀉者， 加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑車前子；婦人脾虛濕盛， 帶下色白者， 加山藥﹑蒼術﹑荊芥穗。

肺陽不足， 三焦不暢者， 兼胸中咳喘， 涎沫清稀者， 加黨參﹑細辛﹑半夏﹑五味子等溫肺化飲；表虛易感， 惡寒自汗者， 加麻黃根﹑浮小麥， 亦可合玉屏風散；上虛不能制下， 出現遺尿， 小便頻而清長者， 加縮泉丸；水腫身重，

小便不利者， 加黃芪﹑防己。