銀翹散方源於涼膈散

《溫病條辨》中對本方的立方做了一定的說明：“本方謹遵《內經》風淫於內， 治以辛涼， 佐以苦甘。 熱淫於內， 治以鹹寒， 佐以甘苦之訓。 又宗喻嘉言芳香逐穢之說， 用東垣清心涼膈散， 辛涼苦甘。 病初起， 且去入裡之黃芩， 勿犯中焦。 加銀花辛涼， 芥穗芳香， 散熱解毒。 牛蒡子辛平潤肺， 解熱散結， 除風利咽， 皆手太陰藥也……可見病溫者， 精氣先虛。 此方之妙， 預護其虛。 純然清肅上焦， 不犯中下， 無開門揖盜之弊， 有輕以去實之能。 用之得法， 自然奏效。 此葉氏立法， 所以迥出諸家也。 ”

後人皆知銀翹散方出自葉天士之法， 而很少有學者注意到本方與喻嘉言和李東垣兩位醫家有關。

考李東垣著作中， 並未見清心涼膈散一方。 而在王好古所著的《此事難知》（本書自序、目錄、標題都雲“東垣先生《此事難知》”）中見有加減涼膈散一方。 原文：“加減涼膈散退六經熱：易老法：涼膈散減大黃、芒硝， 加桔梗， 同為舟楫之劑， 浮而上之， 治胸膈中與六經熱， 以其手足少陽之氣， 俱下胸膈中， 三焦之氣同相火， 浮行於身之表， 膈與六經， 乃至高之分， 此藥浮載， 亦至高之劑， 故能於無形之中， 隨高而走， 去胸膈中及六經熱也。 ”

在王孟英所著《溫熱經緯》中有清心涼膈散一方， 文中謂“即涼膈散去硝黃加桔梗。 ”

如果吳鞠通所說東垣清心涼膈散即此加減涼膈散， 那我們可以看到， 加減涼膈散是在《和劑局方》涼膈散的基礎上，

去掉苦寒瀉熱的大黃， 鹹寒瀉熱的芒硝， 載入藥上行的桔梗， 使藥力不能直走中、下焦之臟腑， 而作用於胸膈及經熱。 銀翹散是在加減涼膈散的基礎上， 去掉苦寒走裡的黃芩、梔子， 加輕清走肺的銀花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、蘆根， 使藥力作用于上焦肺及肺表， 已經完全不具有“涼膈”作用。

吳鞠通在《溫病條辨·吳又可溫病禁黃連論》中指出：“唐宋以來， 治溫熱病者， 初用辛溫發表， 見病不為藥衰， 則恣用苦寒， 大隊芩、連、知、柏， 愈服愈燥， 河間且犯此弊。 蓋苦先入心， 其化以燥， 燥氣化火……餘用普濟消毒飲于溫病初起， 必去芩、連， 畏其入裡而犯中、下焦也。 ”儘管此段論述未必完全正確， 但從中我們可以看出銀翹散方中不用苦寒是有其道理的，

一是苦燥不利於“精氣先虛”之溫病；二是入裡有“開門揖盜”之弊。

吳鞠通明言， 銀翹散主治太陰溫病， 實際上就是葉天士在《溫熱論》中所說的“溫邪上受， 首先犯肺”， “肺合皮毛而主氣， 故雲在表”。 既然主治在肺、在表， 且為有傷津化燥之溫邪， 那治療選用辛涼之劑， 就甘避苦也是理之必然。 不燥傷陰津， 不直犯中下， 也是病證所需。 我們可以再次體會吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中所言：“是書著眼處， 全在認證無差， 用藥先後， 緩急得宜。 不求認證之真， 而妄議藥之可否， 不可與言醫也。 ”而反觀後世批評葉天士、吳鞠通之用藥輕靈者， 往往“妄議藥之可否”， 而“不求認證之真”。 單言治學之嚴謹， 就遠不及吳鞠通。

關於銀翹散方中的君藥，

通常認為應當是銀花、連翹， 但也有學者提出不同認識。 秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：“銀翹散的主病是風溫， 風溫是一個外感病， 外邪初期都應解表……它的組成就應該以豆豉、荊芥、薄荷的疏風解表為君， 因系溫邪， 用銀、翹、竹葉為臣；又因邪在於肺， 再用牛蒡子、桔梗開宣上焦， 最後加生甘草清熱解毒， 以鮮蘆根清熱止渴煎湯。 ”

筆者認為， 原方當是以銀花、連翹為君的。 但臨證時， 如遇表證較顯的溫病， 用銀翹散時， 需要偏重解表， 此時需要以豆豉、荊芥、薄荷等疏風解表為君， 這屬於對銀翹散方的加減運用。