小柴胡湯證抓主症

小柴胡湯證的主症， 依據《傷寒論》第263條和第96條， 可以概括為：口苦， 咽幹， 目眩， 往來寒熱， 胸脅苦滿， 默默不欲飲食， 心煩喜嘔。

臨床上， 我們可以見到表現典型的小柴胡湯證患者。

曾治療一老者， 女性， “感冒”後靜滴抗生素3周， 致臥床不起。 筆者至其家中診治， 患者閉目臥床。

問其哪兒不舒服？回答：“全身都不舒服。 ”

問其冷嗎？熱嗎？回答：“冷一陣， 熱一陣， 難受死了。 ”此為往來寒熱。

問其口苦嗎？回答：“苦死了。 ”嗓子幹嗎？回答：“幹。 ”眼睛難受嗎？回答：“難受。 不想睜眼。 ”此為口苦、咽幹、目眩。

問其想吃飯嗎？回答：“不想吃。 ”為什麼不想吃？不餓嗎？回答：“不餓。

憋得滿滿的， 怎能吃進去呢？”患者用手從胸指到腹。 噁心嗎？回答：“有點。 ”心煩嗎？“煩， 煩死了。 我想靜靜地躺著， 聽到別人說話就煩得不行。 ”此為胸脅苦滿， 默默不欲飲食， 心煩喜嘔。

也許， 這種問診帶有誘導之嫌。 但筆者欣喜于患者的病症與《傷寒論》中的論述如此吻合！

更讓筆者高興的是， 處以3劑小柴胡湯後， 患者高興地告訴筆者：“服第1劑藥後我能吃飯了， 服第2劑藥後我能下地了， 服第3劑藥後我覺得病好了。 ”

當然， 如此典型的小柴胡湯證在臨床上並不多見， 而多見的是不典型的小柴胡湯證。 那麼， 從“抓主症”的角度認識， 上述小柴胡湯證的主症中， 哪些症狀為特徵性的症狀呢？哪些症狀對辨證具有決定性的影響呢？

日本湯本求真在《皇漢醫學》中指出：“咽幹、目眩二證，

非少陽病亦有之， 難為准據。 惟口苦一證， 無所疑似， 可為確征。 以之為主目標， 他二證為副目標， 後可肯定為少陽病也。 ”

口苦對少陽病的辨證具有決定性的作用。 由此推論， 當然對小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。

《皇漢醫學》引用《古方便覽》中小柴胡湯案：“一男子， 年三十， 患傷寒， 四肢逆冷攣急而惡寒， 其脈沉微， 欲斃。 諸醫投以參附劑無效。 餘診之， 胸脅苦滿， 乃與此方二、三劑， 而應其脈複續。 使服二十餘劑， 痊癒。 ”

此案辨證， 並無口苦， 且除胸脅苦滿一症外， 絕無任何一症與少陽病、與小柴胡湯證有關。

日本東洞吉益先生在《藥征》中指出， 柴胡“主治胸脅苦滿也。 旁治寒熱往來， 腹中痛， 脅下痞硬。

”並謂“《本草綱目》柴胡部中， 往往以往來寒熱為其主治也。 夫世所謂瘧疾， 其寒熱往來也劇矣， 而有用柴胡而治也者， 亦有不治也者。 於是質之仲景氏之書， 其用柴胡也， 無不有胸脅苦滿之證。 今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者， 其應猶響之於聲， 非直瘧也， 百疾皆然。 無胸脅苦滿證者， 則用之無效焉。 然則柴胡之所主治， 不在彼而在此。 ”

此案加此論， 我們似乎又可以認為， 胸脅苦滿對於小柴胡湯證的辨證具有決定性的作用。

可以想知， 歷代都有不少醫家在思考、摸索對方證的辨識， 這種辨識在一定程度上是積極的、有意義的。 但時至今日， 我們並沒有見到一個實用的標準化的方證辨識。

方證的辨識需要脈證合參， 需要“慧然心悟”。

馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出：“故少陽病之辨， 與其求之於正面， 還不如求之於側面， 更較正確。 即要輔以排除法， 因為表裡易知， 陰陽易判， 凡陽性證除外表裡者， 當然即屬半表半裡陽證， 也即少陽病。 ”