老年癡呆如何治療用藥?

近年來多次流行病學調查發現， 在55歲以上老年人口中癡呆患者占3%左右， 常見的病因有阿爾茨海默病、腦血管意外(腦卒中)、顱內腫瘤、中毒性疾病， 如慢性酒精中毒、長期的高血壓和糖尿病、久治不愈的癲癇與精神疾病等。 其中以阿爾茨海默病最為常見， 占總數的一半以上。

阿爾茨海默病俗稱老年性癡呆， 以往對其自然病程有過大量細緻的觀察研究， 典型的病程發展的主要表現是：以近時記憶損害作為首發症狀， 這時常常只有家庭成員注意到。 隨著記憶障礙加重， 患者對時間和地點定向先後缺損，

可伴隨出現失語、命名不能、計算不能， 迫使患者離開工作崗位、放棄家庭財務管理。 接著出現的失用和視覺空間定向障礙， 使患者容易迷路。 步態障礙將變得明顯， 表現為短、慢、曳足而行， 歪曲姿勢， 寬基步態和起步困難。 在晚期， 以往的社交風采已經蕩然無存， 可出現幻覺或妄想等精神病症狀， 有些病例有抽搐。 終末期表現為自閉、二便失禁、臥床不起， 死亡一般出現在症狀開始後5～10年。

目前， 能有效改善癡呆患者智力的藥物有許多種類， 最常用的是乙醯膽鹼酯酶抑制劑， 如雙益平。 絕大多數輕度患者服藥後反映效果不錯， 但有部分中-重度癡呆患者的家屬認為效果不夠好。 這個時候， 作為臨床醫生， 我總要解釋如何判斷抗癡呆藥物的療效問題。

在我們的一般印象中， 治療有效就是把毛病治好了， 比如高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖控制了， 炎症患者的高燒消退了， 便秘患者的大便通暢了。 但癡呆患者， 尤其是最為常見的阿爾茨海默病， 呈進行性惡化的病程， 目前認為是不可逆轉的疾病， 所以， 以下兩種情況也應該被認為治療有效。

一種是不服藥或服安慰劑的患者一年前後惡化30%(智力量表從70分減退到50 分)， 而採用抗癡呆藥物治療的患者惡化10%(智力量表從70分減退到65分)， 儘管治療組在用藥一年後症狀非但沒有明顯改善， 而且有稍許惡化， 但與不服藥或服安慰劑對照組的嚴重惡化相比， 治療使惡化減慢了、病程延緩了、預期壽命延長了，

這就應該被認為是有效的。

另一種是假設某患者從發病到去世生存了5年， 不服藥或服安慰劑的患者經歷了2年輕度(日常生活能部分自理)、3年重度(生活不能自理， 需要家屬安排專人照料)， 而抗癡呆藥物治療的患者壽命延長不明顯， 也是生存5年， 但表現為3年輕度、2年重度， 也就是說， 患者的生活品質比較好的生命時段相對延長了。

總體上說， 家屬照料的精神和經濟負擔有所減輕， 這也應該被認為是治療有效的。 當然， 要達到這種治療效果， 早期就診、早期治療才談得上。 如果患者就診時已經是重度， 就談不上延長輕度病程的時間， 這也是為什麼輕度患者容易取得療效的原因。

從成本-療效關係分析， 用藥的費用低於家庭照料和護理的費用就是值得的。

但實際治療過程要比以上描述還要複雜， 因為隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證明， 有效的藥物是從大組病例中統計歸納出來的， 落實到具體患者， 未必都有良效。 再說， 癡呆的病因多達80餘種， 不同病因的患者其發病機理不同， 沒有靈丹妙藥可以包治百病。

總之， 我們現在臨床上所用抗癡呆藥物都已經證明其有效性， 這與琳琅滿目、被宣傳得天花亂墜的保健品顯然有區別。 後者也許效果也不錯， 但經過嚴格的臨床試驗的不多。 臨床醫生不僅要選擇那些經過嚴格臨床對照試驗證明有效的藥物， 而且要盡力識別可逆的病因， 針對不同的病因作對症處理。 當然， 老年性癡呆治療總體上還是不盡人意，

鑒於癡呆往往給患者家屬帶來非常嚴重的精神和經濟負擔， 我們理解患者家屬的抱怨， 殷切期待更有效的藥物早日問世。