再生障礙性貧血有哪些病理原因

【發病機理】

(一)造血幹細胞減少或有缺陷 大量實驗研究證實造血幹細胞缺乏或有缺陷是再障的主要發病機理。 至少有一半以上的再障系造血幹細胞缺乏所致。 患者骨髓祖細胞的體外培養顯示CFU-GM、BFU-E、CFU-E及CFU-GEMM測定均顯著減少， 並發現CFU-C形成的細胞叢/集落比值升高。 同基因骨髓移植成功， 正常造血功能很快恢復， 都說明再障發病機理主要是造血幹細胞缺乏或有缺陷。 如用白消安先造成動物幹細胞損傷， 再用氯黴素即可引起CFU-S和CFU-C進一步減少而發生再障， 說明很可能是先有幹細胞的缺陷， 然後在許多環境因素作用下發生再障。

(二)造血微環境的缺陷 造血微環境的概念包括造血組織中支援造血的結構成分， 也包括造血的調節因素。 造血細胞是在基質細胞形成的網狀支架中增殖和分化。 基質細胞群包括成纖維細胞、網狀細胞及巨噬細胞等， 基質細胞在體外培養可形成CFU-F。 造血幹細胞被基質細胞包繞後才能增殖。 少數再障病人骨髓體外培養不能形成CFU-F， 而CFU-GM卻正常， 說明這些病人的發病機制為微環境缺陷。 造血的調節因素包括許多體液因數和細胞之間的相互調節作用。 部分再障病人存在造血幹細胞體液和細胞調節機制的異常， 包括抑制性T細胞增多而輔助性T細胞減少， 自然殺傷細胞活力減低， 造血負調控因數如γ干擾素、腫瘤壞死因數和白介素-2等的增多，

cAMP的含量減低等， 都可能介入再障造血幹細胞的增殖和分化紊亂。

(三)造血幹細胞的免疫抑制 繼發於系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎的再障， 血清中存在有對造血幹細胞的自身抗體。 部分原發性再障患者的T淋巴細胞可抑制正常造血祖細胞的生長， 去除T淋巴細胞可使粒系和紅系集落生長恢復正常。 部分患者骨髓移植雖未成功， 由於應用了大量免疫抑制劑， 自身造血功能卻獲得恢復。 凡此都說明部分再障的發病機理存在有抑制性T淋巴細胞的作用。

【病理改變】

(一)再障的骨髓病變 主要是造血組織減少， 紅骨髓總容量減少， 代以脂肪組織。 正常成人骨髓造血組織與脂肪組織比例約為1∶1，

再障時多在2∶3以上。 造血灶中造血細胞(指粒、紅和巨核細胞系統)減少， 而“非造血細胞”(指淋巴、漿、組織嗜堿和網狀細胞)增多。 骨髓中有血漿滲出、出血、淋巴細胞增生、局灶性纖維化及間質病變。 急性再障骨髓病變發展迅速而廣泛;慢性再障則呈漸進性"向心性萎縮"， 先累及髂骨， 然後是脊突與胸骨。 慢性再障尚存在代償性增生灶， 後者主要是幼紅細胞增生伴成熟障礙。 紅系細胞不僅數量減少， 還有質的缺陷。 超微結構觀察發現成熟紅細胞有異型， 花瓣樣外形;幼紅細胞漿內有髓樣變， 核漿發育不平衡， 核膜孔擴大等改變。 紅細胞內抗堿血紅蛋白和游離原卟啉增多。 丙酮酸激酶等紅細胞酶活力降低。 以上都說明紅細胞有質的異常。 鐵動力學檢查示血漿鐵增高、鐵粒幼細胞和組織鐵增多、血漿鐵清除延遲和紅細胞攝取鐵明顯降低， 提示紅細胞生成率減低。 部分患者尚有無效性紅細胞生成或骨髓內原位溶血。

(二)骨髓以外臟器的病變 屍檢見皮膚、粘膜出血外還有內臟出血， 多見於心、胃腸、肺。 腦出血發生率為52.6%。 出血的主要原因是血小板減少和血管壁的異常， 後者可見甲皺微血管的形態和功能改變。 血小板質也有異常， 小型血小板占50%， 外形不規則、突起少、漿透明、顆粒少;血小板粘附性、聚集和第3因數也明顯低於正常。 血中出現類肝素， 蛋白C抗原含量及抗凝血酶Ⅲ活性增高。 再障患者易併發各種感染， 以革蘭氏陰性桿菌包括大腸桿菌、綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌為主。

細菌入侵途徑， 除皮膚、粘膜外， 胃腸道屏障功能降低或因出血及粘膜潰瘍， 也是重要入侵部位。 機體防禦功能的減退和粒細胞及單核細胞的減少， 以及淋巴組織的萎縮都有密切關係， 後者以急性再障為顯著， 導致不同程度的細胞及體液免疫異常。 反復輸血者可見含鐵血黃素沉著， 甚至發生繼發性血色病。 本症死亡原因主要為顱內出血、心力衰竭、肺水腫及各種嚴重感染。