急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者的肺容積,可能接近嬰兒肺或只占正常成人肺的較小部分。 一般認為,在ALI/ARDS的治療中,呼氣末正壓通氣(PEEP)既可防止呼氣末肺泡萎陷,又能避免肺泡過度膨脹,是一項有效的治療措施。
呼氣末正壓通氣的療效存在爭議
當患者接受PEEP時,一些明顯塌陷的肺組織可以複張,但某些患者的肺組織複張微乎其微。 嚴重的肺損傷常常伴隨著過度肺泡複張,通常會發生更嚴重的低氧血症,伴發更大的死腔,且呼吸系統的順應性降低。
義大利學者Gattinoni等的一項研究納入68例ALI/ARDS患者,分別在5、15、45 cmH2O的氣道壓下,屏氣行全肺CT檢查。
小潮氣量+適當的PEEP值得探索
另一項隨機對照研究納入標準參數機械通氣24小時、PaO2/FiO2≤200 mmHg的ARDS患者103例,患者隨機接受傳統的機械通氣(對照組),或在低潮氣量情況下加用高於壓力容積曲線低位元轉捩點壓力(Pflex)的 PEEP(試驗組)。 按照預計體重計算設定潮氣量,對照組的潮氣量為9~11 ml/kg,PEEP≥5 cmH2O,試驗組的潮氣量為5~8 ml/kg,PEEP設定為(Pflex+2) cmH2O。
主要測定指標為重症監護室(ICU)和院內病死率、脫離機械通氣的天數和發生肺外器官功能障礙的人數。
潮氣量設定較小,且PEEP設定為(Pflex+2) cmH2O進行治療,可以使持續性ARDS患者的ICU病死率降低,但對ALI患者無顯著療效。 筆者推測,這種治療方法的機制是PEEP可防止肺泡萎陷,低潮氣量和低平台壓可避免肺泡過度膨脹。
肺複張術治療早期ARDS利弊共存
肺組織塌陷對ARDS患者的有害作用仍然是有爭議的,至今還沒有一項有效的技術可以在床旁操作以減少肺塌陷的發生。
Borges等研究了肺複張術在早期ARDS患者中糾正低氧血症和肺組織塌陷的作用。 研究納入26例患者接受吸氣壓序貫遞增(每次增加5 cmH2O)通氣,直到患者動脈血的(PaO2+PaCO2)≥400 mmHg時,停止遞增。 當吸氣壓至60 cmH2O時,初始目標仍未達到,或者出現血流動力學惡化或氣壓傷,試驗將被終止。
肺複張效果通過CT檢查(9例)或者連續6小時接受ICU監測(15例)進行評價。 結果顯示,大部分患者(24例)能夠達到肺開放的效果並維持,但這是以一過性的血流動力學改變和高碳酸血症為代價的,動脈血氧和肺塌陷體積的比例負相關(P
對於早期ARDS患者,通常可以糾正低氧血症並使肺完全複張,但是鑒於其短暫的副作用,此項技術在應用於臨床之前仍有待進一步研究。
