斷肢再植手術過程

1.手術室的準備和麻醉

(1)手術室的準備：鋪置三隻無菌桌：一置斷肢， 一置清創器械， 一置再植手術器械。

(2)麻醉：根據病人的不同情況， 斷肢的不同部位及病人年齡與併合症等情況， 可選不同的麻醉方法。 一般為硬膜外阻滯、臂叢神經阻滯、乙醚吸入或靜脈麻醉等。 注意麻醉藥物中不加腎上腺素類， 麻黃素類藥物以致血管持續痙攣。

2.清創

(1)普通清創：分二組處理斷肢的近段和遠段。 先用無菌肥皂水和毛刷洗刷整個患肢， 並用大量等滲鹽水沖洗。 然後更換手套， 用另一套無菌毛刷與肥皂水洗刷創口邊緣。

如果傷口內有大量異物時， 也可用毛刷輕柔地刷去異物。 然後用3%碘酊和75%乙醇對整個肢體進行消毒。 常規鋪蓋無菌巾後， 去除異物。 由淺及深地將失去活力和污染的組織切除， 未完全游離的骨片， 如果無明顯的污染， 仍應保留。

(2)血管床的沖洗：血管床沖洗目的有三個：首先可瞭解斷肢的血管床的完整性是否破壞， 以便決定是否能行再植手術。 其二可沖洗出組織中積蓄的部分毒性代謝產物及小血管中的凝血塊， 減少機體對毒性物質的吸收， 並提供通暢的血管床為重建血循時打好基礎。 其三可擴張痙攣、關閉的小血管和毛細血管網， 恢復毛細血管的虹吸作用， 有利於今後微循環的改善。 方法是選擇一根主要動脈或條件較差不準備縫接的動脈，

在其斷口上縫吊一針以作標記。 細心清除該動脈斷口處凝血塊後， 選用12～18號平頭針插入血管中， 12.5u/ml肝素等滲鹽水沖洗。

3.再植手術

(1)骨支架的重建：上肢骨縮短可較多一些， 下肢除小兒外縮短不超過15cm時， 過短不僅影響負重和行走， 而且妨礙安裝假肢， 失去了再植意義。 小兒發育期間， 可根據短縮的情況行骨骺阻滯術或肢體延長術來適當矯正雙側下肢的不等長。 一般整齊切割傷約縮短2cm， 火車輾軋傷約縮短10cm， 撕裂傷的縮短也較長。 內固定要求簡便迅速， 確實穩固， 癒合較快。 可將骨端咬成相對的階梯形， 用1～2枚螺絲釘貫穿固定， 亦可髓內針固定。 經幹骺端的斷離， 將骨幹插入骺端， 並用1枚螺絲釘貫穿固定或用鋼針作交叉固定或髓內固定。

對經關節的斷離， 關節面破壞， 可行關節融合術或關節成形術。 骨骼固定後選一些沒有污染的碎骨片植入骨斷端的周圍， 以促進骨癒合。

(2)血循環的重建：血管吻合前應常規處理以下幾個問題：一是全身血容量的補充， 使收縮壓維持在13.3kPa(100mmHg)以上；二是在手術顯微鏡下作血管清創， 細心修去距血管斷口約2～5mm之內的血管外膜和損傷的血管組織， 直至近端動脈血管夾放鬆時， 有血液迅速噴出；三是檢查血管痙攣的原因並按表15-1方法處理；四是將血管深層軟組織作必要的縫合， 減少血管吻合時的張力， 消滅死腔， 與骨組織和內固定不直接接觸， 以建立一個良好的血管深部軟組織床。

血管吻合時動靜脈的比例至少在1:1.5以上，

以保證血液迴圈的平衡。 在腕或踝部水準的斷離， 主要是縫合淺靜脈， 如單純縫合深靜脈， 因靜脈血不能倒流， 常會引起淺靜脈的鬱血， 嚴重者可發生皮膚鬱血性壞死。 在小腿或前臂的中段以上平面離斷， 深靜脈與淺靜脈均應縫合。 動靜脈的吻合順序是先靜脈後動脈。 缺血時間較長時， 為了使肢體較早得到血供， 可先縫接一根靜脈， 一根動脈， 然後再縫接其他靜脈或動脈。 術中的重點是血管吻合技術， 抗凝藥物應用在小血管吻合開始之時起， 可全身應用6%～10%低分子右旋糖酐 500ml， 吻合中局部用10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗血管管腔， 一般情況不主張全身應用肝素。  

(3)血管的吻合方法：斷肢再植術的血管吻合方法分為二類， 一類為縫合法， 另一類為非縫合法。 縫合法又分連續貫穿縫合， 間斷貫穿縫合及套疊縫合三種。 ①連續貫穿縫合法：有二定點或三定點縫合法， 速度比較快， 但對合欠準確， 可引起狹窄， 適用直徑大於4mm以上的血管。 ②間斷貫穿縫合法：最常用， 效果最有保證， 可適用於不同口徑與性質的小血管， 縫合時可達到準確對合， 避免狹窄， 但打結甚多， 費時較長， 操作要求高。 ③套疊縫合法：一般僅需縫合三針， 完成一個血管吻合只需10分鐘左右， 操作較為方便， 血管內膜面上沒有縫線暴露， 但是血管必須有足夠的長度， 兩者口徑的大小必須大致相等。

非縫合法：又可分為套管法， 縫合器和粘合法等。 非縫合法均需特殊器材， 臨床應用較少，而且不能用於口徑較小的血管及嬌嫩的小兒血管和老人的硬化血管，所以一般情況下均採用縫合法。

(4)血管缺損的修復：直徑大於2mm的小血管的缺損，如果缺損不超過2cm，而又是在關節附近，則可以憑藉關節的屈曲，做端端吻合。過多的血管缺損須作血管交叉縫合，自體小動脈移植或自體靜脈移植來修復。

(5)血循環恢復的徵象：血管縫接後，松去血管夾，良好的血液迴圈應出現下列徵象：①吻合的動、靜脈充盈良好，並經勒血實驗證實。②可摸到再植肢體遠端的動脈博動。③再植肢體皮膚紅潤，毛細血管充盈時間不超過2秒。④再植肢體的皮溫逐漸上升。⑤在指端以粗針或尖刀刺一小口，不斷有鮮血溢出。

血管縫接後出現動脈供血不足的危象時常為血管痙攣或吻合口狹窄，可用2%利多卡因溶液或溫熱的6%硫酸鎂溶液進行濕敷，亦可用2%普魯卡因溶液或肝素鹽水作加壓擴張，解除痙攣。如經上述處理後危象仍未解除，則需切除吻合口再重新縫合。 

3.肌肉與肌腱的修復：肌腹斷裂一般用絲線作褥式縫合；肌腱的斷裂，使用36號不銹鋼絲或用絲線行Bunnell“∞”形對端吻合，或雙垂直對端吻合；肌腱與肌腹交界處斷裂的修補，應先將遠端肌腱縫吊1～2針在肌腹中，以後再把肌腹包裹在該肌腱上，用間斷褥式方法縫合。盡可能不要把肌腱縫合在一個平面，以防止術後粘連。

4.神經的修復：應爭取在再植手術時一期行神經外膜的縫合或神經束膜的縫合修復。嚴重撕裂性肢體斷裂，神經挫傷重，不易確定切除的長度，則可將神經兩端用黑線標記，固定於適當的部位，準備二期修復。

5.皮膚的覆蓋：縫合時注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈、影響血液回流。為預防後期的環狀瘢痕攣縮，常規做幾個斜形小切口，與原傷口成60°，作“Z”形皮瓣整形縫合。張力大者行減張切口，皮膚缺損者可用游離皮片移植或轉移皮瓣覆蓋，必要時行帶蒂皮瓣移植。縫合皮膚切口之前，應在各個筋膜間隙內放置橡皮片引流條。術後患肢石膏托固定。 臨床應用較少，而且不能用於口徑較小的血管及嬌嫩的小兒血管和老人的硬化血管，所以一般情況下均採用縫合法。

(4)血管缺損的修復：直徑大於2mm的小血管的缺損，如果缺損不超過2cm，而又是在關節附近，則可以憑藉關節的屈曲，做端端吻合。過多的血管缺損須作血管交叉縫合，自體小動脈移植或自體靜脈移植來修復。

(5)血循環恢復的徵象：血管縫接後，松去血管夾，良好的血液迴圈應出現下列徵象：①吻合的動、靜脈充盈良好，並經勒血實驗證實。②可摸到再植肢體遠端的動脈博動。③再植肢體皮膚紅潤，毛細血管充盈時間不超過2秒。④再植肢體的皮溫逐漸上升。⑤在指端以粗針或尖刀刺一小口，不斷有鮮血溢出。

血管縫接後出現動脈供血不足的危象時常為血管痙攣或吻合口狹窄，可用2%利多卡因溶液或溫熱的6%硫酸鎂溶液進行濕敷，亦可用2%普魯卡因溶液或肝素鹽水作加壓擴張，解除痙攣。如經上述處理後危象仍未解除，則需切除吻合口再重新縫合。 

3.肌肉與肌腱的修復：肌腹斷裂一般用絲線作褥式縫合；肌腱的斷裂，使用36號不銹鋼絲或用絲線行Bunnell“∞”形對端吻合，或雙垂直對端吻合；肌腱與肌腹交界處斷裂的修補，應先將遠端肌腱縫吊1～2針在肌腹中，以後再把肌腹包裹在該肌腱上，用間斷褥式方法縫合。盡可能不要把肌腱縫合在一個平面，以防止術後粘連。

4.神經的修復：應爭取在再植手術時一期行神經外膜的縫合或神經束膜的縫合修復。嚴重撕裂性肢體斷裂，神經挫傷重，不易確定切除的長度，則可將神經兩端用黑線標記，固定於適當的部位，準備二期修復。

5.皮膚的覆蓋：縫合時注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈、影響血液回流。為預防後期的環狀瘢痕攣縮，常規做幾個斜形小切口，與原傷口成60°，作“Z”形皮瓣整形縫合。張力大者行減張切口，皮膚缺損者可用游離皮片移植或轉移皮瓣覆蓋，必要時行帶蒂皮瓣移植。縫合皮膚切口之前，應在各個筋膜間隙內放置橡皮片引流條。術後患肢石膏托固定。