小兒急性闌尾炎病理

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病。 一般說來， 病勢比成人嚴重。 因此， 急性闌尾炎的及時診斷和正確治療是很重要的。

［病因病理］

病理類型同成人， 但其特點是以滲出為主。 在炎症早期即有腹膜滲出， 並迅速增加， 炎症很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。 在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴重或尚未壞疽、穿孔， 腹膜炎常已較顯著。

嬰幼兒的闌尾呈漏斗狀， 基底部開口寬大， 引流通暢。 2歲以後闌尾腔漸變細， 到學齡期闌尾與成人幾無區別。 年齡越小闌尾腔相對越大， 但壁也越薄， 肌層組織少， 血運受障礙而發生壞死、穿孔較快。

因此， 小兒急性闌尾炎併發穿孔的機會比成人高。 由於小兒急性闌尾炎併發穿孔的機會比成人高。 由於小兒的大網膜薄而短， 局限炎症病變的能力較差， 一旦穿孔， 即迅速發生彌漫性腹膜炎。

［臨床表現］

急性闌尾炎的症狀是持續數小時以上之腹痛， 有陣發加劇， 從上腹部轉移至右下腹， 同時伴隨有嘔吐、發燒為典型病史。 右下腹壓痛、緊張為典型體征。

腹痛為小兒急性闌尾炎的主要症狀之一。 開始時大都位於臍庸或上腹部， 數小時後或過了一晚以後， 即轉移至右下腹部。 也有些病例腹痛開始時即位於右下腹部， 特別是慢性闌尾炎急性發作， 疼痛的性質多為持續性鈍痛， 並且伴有發作性加重。

如果有劇烈的陣發性絞痛， 則常說明闌尾腔內有梗阻。 但是在許多病例， 小兒不能說出他們所感覺的疼痛的確實性質和部位， 詢問時通常只是手指點著臍部。 有時可以從小兒的哭鬧及腹痛時採取的姿勢來推測他疼痛位置。 在急性闌尾炎時， 很多小兒喜歡臥于右側， 雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。 有時小兒仰臥， 但很少臥在左側。 因為帶有闌尾發炎的盲腸及下垂時可以引起疼痛。 此外， 任何運動都可能增加腹內疼痛， 故小兒選擇某一位置後， 盡力保持該位置， 不象在其他伴有腹痛的疾病（如肺炎）時那樣的輾轉不安。 在少數病人， 腹痛開始時可以在左腹部、右腰部、陰囊或會陰部。 偶爾盆腔內闌尾發炎時， 小兒主訴有尿痛。

嬰幼兒闌尾炎， 三四歲以下小兒闌尾炎的臨床症狀常不典型， 診斷也很困難， 凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現， 原因不明的嘔吐和發燒均應想到此病。 嬰兒患闌尾炎時， 嘔吐是經常出現的症狀， 並且往往出現於腹痛之前， 有腹瀉史者也比大兒童多見。 病變發展甚快， 可在12小時內發生穿孔， 無穿孔也常形成彌漫性腹膜炎。 病孩人院時一般均有高熱， 腹部膨脹較為明顯。 腹部壓痛的範圍比較廣泛， 往往占整個下腹部甚至全腹。 至於腹肌緊張則難以確定。 程度也總是很輕微， 範圍模糊， 極少象大兒童一樣局限在右下腹。

蛔蟲性闌尾炎 症狀較一般急性闌尾炎自覺症狀嚴重， 陣發性劇烈絞痛有如腸梗阻。 發作過去後頓感輕鬆。

右下腹也常有壓痛和肌緊張， 個別病例可摸到索狀闌尾（特別是直腸及腹部雙合診時可以摸到）。 闌尾容易穿孔， 穿孔後常有多條蛔蟲鑽出， 進入腹腔而使病兒出現休克。 此時反面表現疼痛消失， 但腹部迅速膨脹， 患兒一般情況更為嚴重。

蟯蟲性闌尾炎 蟯蟲可以引起闌尾痙攣性疼痛， 少數也能引起闌尾的急性變化。 症狀與早期的蛔蟲性闌尾炎相似， 陣發性疼痛明顯， 右下腹部也有壓痛， 皮膚過敏比一般闌尾炎顯著。 蟯蟲性闌尾炎極少發生穿孔， 症狀持續愈久， 腹部體征反而愈輕。 在臨床上多與蛔蟲性闌尾炎不易鑒別， 因此也須早期手術探查。

［診斷與鑒別診斷］

一、診斷要點

（一）持續性腹痛， 開始於上腹或臍周圍，

數小時後轉移至右下腹部。 闌尾腔阻塞時， 病兒伴有陣發性腹痛加重。

（二）噁心、嘔吐、厭食， 嘔吐多發生於腹痛後不久， 次數不多。 有部分病兒可出現腹瀉或便秘等症狀。 闌尾穿孔後可見便頻、裡急後重等直腸刺激症狀。

（三）不願活動， 喜右側屈膝臥位， 走路時腰部屈曲。

（四）發熱， 體溫多在37.5～38.5℃之間， 闌尾穿孔時嬰兒體溫可達39℃以上。

（五）查體時右下腹固定性壓痛， 伴有肌緊張和反跳痛。

（六）白細胞增高， 一般在15000左右， 中性核增多。

（七）直腸指診：可發現直腸右壁敏感， 如闌尾穿孔盆腔積膿時， 指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚， 壓痛明顯。

二、鑒別診斷

應與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲症、急性腸系膜淋巴結炎、過敏性腹型紫癜等疾病相鑒別。

［治療］

一、治療原則

（一）單純性闌尾炎（1～2天病史）以手術為宜。3天以上症狀無惡化或特殊原因可用藥治療。

（二）化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合併擴散性腹膜炎者，盡可能早期手術切除闌尾。

（三）3天以上症狀穩定好轉，腹膜炎已有局限趨勢，雙合診摸到浸潤塊者，應避免手術，以免擴散感染。一般自然吸收或膿腫形成後再酌情決定引流或延期闌尾切除術。

（四）闌尾膿腫以藥物治療為主（抗生素及中藥等）。密切觀察如見發燒、疼痛加重，壓痛明顯，特別是直腸腹部雙合診見腫物增大（直徑5cm以上）。呈球形，境界清楚等均表示膿腫有張力，應及時引流。併發腸梗阻引流膿腫可得緩解。

二、抗生素選用

要考慮球菌及革蘭陰性桿菌，同時使用厭氧菌藥物。藥物繁多，可根據當時經驗選用。基本代表性藥為青、鏈、氯黴素注射。

三、手術方法

切口儘量爭取選用麥氏切口。盲腸多可提出以便充分顯露闌尾，但須避免張力性牽拉。切除闌尾後，清除腹腔膿液，探查回腸1OOcm及盆腔器官。

下列情況應放置腹腔引流：

①闌尾穿孔、腹腔積膿、壞疽性闌尾炎腹腔有臭味，均應置引流管一周;

②闌尾殘端因有炎症而有癒合不良危險;

③已局限之闌尾膿腫;

④切除闌尾或分離粘連後滲血不止者可放香煙引流或紗布填塞引流。

闌尾膿腫原則上不做闌尾切除。如果闌尾在膿腔內，顯露滿意，可以切除。過度分離粘連尋找闌尾當為禁忌。因炎症組織脆弱，可以損傷腸壁、引起出血、及使局限之感染擴散。

手術後處理：一般闌尾炎手術後經過順利，病兒很快恢復健康。手術後期間，按常規均給予抗生素治療，直到體溫正常、一般情況好轉為止。在沒有發生腹膜炎的病例，麻醉蘇醒後12小時就可以飲水，以後逐漸進米湯、菜湯、果汁等。2～3天后可以吃半流或軟食（粥、麵條等）。

在嚴重的腹膜炎病例、腸蠕動恢復緩慢時，要嚴格禁食，同時應該繼續靜脈輸液，胃腸減壓、減低腹脹和促進腸蠕動。

為防止術後肺部併發症起見，應該鼓勵病兒深呼吸和咳出氣管內的分泌物。

小兒急性闌尾炎的死亡率與病變的嚴重程度有密切關係。單純性或早期化膿性闌尾炎的死亡率近幾年來已基本上消滅。但是晚期腹膜炎病例，危險性仍然相當大。因此早期診斷早期治療，對消滅死亡最為重要。

一、治療原則

（一）單純性闌尾炎（1～2天病史）以手術為宜。3天以上症狀無惡化或特殊原因可用藥治療。

（二）化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合併擴散性腹膜炎者，盡可能早期手術切除闌尾。

（三）3天以上症狀穩定好轉，腹膜炎已有局限趨勢，雙合診摸到浸潤塊者，應避免手術，以免擴散感染。一般自然吸收或膿腫形成後再酌情決定引流或延期闌尾切除術。

（四）闌尾膿腫以藥物治療為主（抗生素及中藥等）。密切觀察如見發燒、疼痛加重，壓痛明顯，特別是直腸腹部雙合診見腫物增大（直徑5cm以上）。呈球形，境界清楚等均表示膿腫有張力，應及時引流。併發腸梗阻引流膿腫可得緩解。

二、抗生素選用

要考慮球菌及革蘭陰性桿菌，同時使用厭氧菌藥物。藥物繁多，可根據當時經驗選用。基本代表性藥為青、鏈、氯黴素注射。

三、手術方法

切口儘量爭取選用麥氏切口。盲腸多可提出以便充分顯露闌尾，但須避免張力性牽拉。切除闌尾後，清除腹腔膿液，探查回腸1OOcm及盆腔器官。

下列情況應放置腹腔引流：

①闌尾穿孔、腹腔積膿、壞疽性闌尾炎腹腔有臭味，均應置引流管一周;

②闌尾殘端因有炎症而有癒合不良危險;

③已局限之闌尾膿腫;

④切除闌尾或分離粘連後滲血不止者可放香煙引流或紗布填塞引流。

闌尾膿腫原則上不做闌尾切除。如果闌尾在膿腔內，顯露滿意，可以切除。過度分離粘連尋找闌尾當為禁忌。因炎症組織脆弱，可以損傷腸壁、引起出血、及使局限之感染擴散。

手術後處理：一般闌尾炎手術後經過順利，病兒很快恢復健康。手術後期間，按常規均給予抗生素治療，直到體溫正常、一般情況好轉為止。在沒有發生腹膜炎的病例，麻醉蘇醒後12小時就可以飲水，以後逐漸進米湯、菜湯、果汁等。2～3天后可以吃半流或軟食（粥、麵條等）。

在嚴重的腹膜炎病例、腸蠕動恢復緩慢時，要嚴格禁食，同時應該繼續靜脈輸液，胃腸減壓、減低腹脹和促進腸蠕動。

為防止術後肺部併發症起見，應該鼓勵病兒深呼吸和咳出氣管內的分泌物。

小兒急性闌尾炎的死亡率與病變的嚴重程度有密切關係。單純性或早期化膿性闌尾炎的死亡率近幾年來已基本上消滅。但是晚期腹膜炎病例，危險性仍然相當大。因此早期診斷早期治療，對消滅死亡最為重要。