癲癇為一慢性疾患， 因此， 評估癲癇外科手術治療後可能帶來的不可逆性影響的長期預後十分重要。 手術後發作是否能緩解， 無疑是評估手術療效的重要參數， 手術後是否必須繼續服用抗癲癇藥物、何時停藥是醫師和患者之間需要溝通並達成共識的問題。
一、手術後癲癇再發的頻率和高危因素
既往的研究已經肯定了癲癇病灶切除後的短期療效和安全性， 在Engel等對納入2250例手術患者的32項研究進行系統述評和Meta分析結果顯示， 顳葉前內側切除手術後65%的患者無發作， 21%改善， 14%與手術前相比無改變。
Arzimanoglou等對2個中心1972-1990年收治的20例Sturge-Weber綜合征表現為頑固性癲癇患者的手術標準和預後進行回顧性分析。 入組患者的癲癇發病年齡為2個月-12歲， 手術時年齡8個月-34歲。 其中， 行胼胝體切斷術1例、半球切除5例、皮質切除14例， 幾乎全部患者手術均有效;13例手術後無發作， 特別是既往有輕偏癱、行半球切除的5例患兒手術後發作完全消失。 由於額葉癲癇手術療效相對欠佳， 故Janszky等對61例接受術前評估和額葉切除患者的臨床資料進行回顧性分析,試圖找出可能預告手術療效的因素。
Yoon等對1972-1992年行癲癇手術的175例患者術後第1年無發作， 以後再發作的可能性和危險因素進行回顧性分析， 所設定的預後指標包括復發風險、無發作者是否存在先兆和復發者的發作頻率。 平均隨訪8.4年， 63%始終未復發， 其手術後3、5及10年無發作率分別為%、%和%。 經校正手術年齡、手術前癲癇病程和切除部位等因素後， 與顳葉內側硬化或其他病變比較， 無病理學異常與復發風險增加關聯， 風險比為2.38。 在無發作患者中,手術前病程≥20年與手術後先兆風險增加關聯;復發患者每年發作≤1次;無病理學異常、較早期復發與手術後發作頻率較高關聯。 該項研究表明， 手術後第1年無發作的患者10年後仍無發作由63%減少至56%， 但復發患者中半數最多每年發作1次;手術前病程長和未發現病理學異常預示有再發作的可能性。
Janszky等觀察和分析了86例顳葉癲癇患者手術後6個月內仍有發作， 以及至2年後的發作情況及預告因素， 發現1/3的患者在手術後2～6月內仍有發作， 2年後無發作。 其結果認為， 手術前MRI呈現異常改變、繼發全身性發作等因素， 與手術後繼續發作相關;而手術後偶有發作、一側局灶性顳葉棘波、手術前無繼發全身性發作者， 提示無發作預後。
Tonini等經Medline檢索對1984-2001年發表的關於癲癇手術包含手術後發作結局評估的47篇文獻共3511例患者進行Meta分析。 該研究納入標準是， 每篇文獻樣本量不得少於30例、90%有MRI資料且手術後至少隨訪1年， MRI和病理學的主要異常表現為顳葉內側硬化、腫瘤和MCD。
Tellez-Zenteno等對自1991年以來Medline、Index Medicus和Cochrane資料庫收錄的關於不同癲癇手術方式患者長期預後的76篇文獻進行檢索， 並進行Meta分析。 結果顯示， 這些研究缺乏隨機性,僅有6篇文獻設立對照組。 將施行病灶切除者細分為顳葉手術、顳葉-顳葉外組合手術、額葉手術、顳葉外組合手術、半球切除、頂葉手術及枕葉手術， 其長期無發作分別占66%， 59%， 27%， 34%， 61%， 46%和46%;非病灶切除組的無發作概率， 在胼胝體切斷術為35%、多處軟腦膜下橫纖維切斷術為16%。對顳葉手術者的單因素分析顯示，顳葉腫瘤手術後長期無發作率最高，而手術時年齡>50歲、1980年以前手術或隨訪超過10年者長期無發作率最低。顳葉切除手術時的年齡、隨訪時間和採用不同的預後分類系統等因素與患者預後顯著相關,手術後長期無發作率與短期對照研究報導的無發作率相似。對採用顳葉-顳葉外組合手術的患者進行單因素分析顯示,無發作者的OR值在血管畸形、兒童、隨訪超過10年、1980年後手術的患者中顯著增高;反之，在MCD者中則顯著降低。兒童行半球切除手術後的無發作率可達70%-80%，即使手術後5年，無發作率亦仍可維持在60%左右。在線性回歸分析模型中，僅手術年代和預後分類方法這2項影響因素具有重要預告意義，即早年的癲癇手術報導無發作率低;而採用Engel方法定義，無發作率較高。預後不良往往與致癇病灶不能完全切除有關，由於病灶靠近大腦的關鍵功能皮質區或在額葉病灶的範圍過大，癇性放電易廣泛迅速擴散。異質性可以解釋預後的不同，如病因、致癇病灶和外科手術僅累及額葉和鄰近結構、手術切除是否完全。一項包括6個中心納入211例患者的MST或MST聯合皮質切除治療癲癇的Meta分析結果顯示，分別有62%-71%和68%-87%的患者發作減少>95%;但就遠期療效而言，在所有的外科治療方法中，以MST後的無發作率最低, 胼胝體切斷術也不令人滿意。
多項研究業已表明，減少AED劑量和停止用藥都與癲癇再發作有關。無論病因如何，臨床醫師和患者都應該清醒地意識到儘管手術後無發作狀態可以維持多年，但依然有隨著時間的延長其無發作率呈逐漸降低的趨勢。癲癇再發作可以發生在藥物減量的過程中，甚至在藥物劑量無任何改變的情況下。Schiller等回顧性評估了1989-1993年難治性癲癇手術治療患者停藥後再發作的頻率和危險因素,210例患者中84例術後完全停藥，96例減少藥物劑量和/或種類，30例藥物無變化。結果顯示，Kaplan-Meier生存評估手術後完全停藥者第2年末和第5年末再發作率分別為14%和36%;減藥者中47例達到單藥治療，13例出現再發作,無一例最終停藥, Kaplan-Meier生存評估患者在最後一次藥物減量後的第2年末和第5年末再發作率分別為9%和14%;治療藥物未變者在同樣的觀察期內再發作率分別為3%和7%;後2組比較，再發作率無統計學顯著性。手術前MRI檢查無異常者停藥後較有局灶性病理改變者更易復發，但未獲得統計學意義，而且手術後藥物治療無發作期持續的長短並不影響復發率。該項研究表明，手術中腦皮質電圖、手術切除範圍、手術後腦電圖及無發作持續時間等並非停藥後復發的預告因素。
在Van Veelen等觀察的143例患者中，服用AED 2年後減少劑量或停藥後復發率為30%，然而繼續服藥仍有17%的復發率，總復發率達47%。近期研究亦證明這樣一個事實,即手術後很快無發作的患者手術後10年復發率亦可達44%。而且，半數復發者是聽從他們醫師的意見減少服藥劑量或者停止服藥的，提示在臨床實踐中,醫師們可能高估了手術的療效。因此需要隨機對照臨床試驗進一步確定手術療效。
Schmidt等將手術後治癒定義為手術後停止服藥無發作至少5年，特別觀察了藥物難治性顳葉癲癇手術後的治癒率。這項研究包含了1980年以來發表的13篇回顧性、5篇前瞻性非隨機臨床試驗，共納入1658例患者。結果表明，手術後5年內每4例成人中有1例、每3例兒童或青少年中有1例停止服藥後無發作，治癒率達25%;手術後繼續服藥者中66%無發作;手術後停止服藥已2年無發作，無發作狀態可穩定達5年甚至15年。但是該項研究中有55%無致殘性發作患者于手術後5年並未完全停止服藥，因此不能夠確定他們的實際治癒率，也未提供外科治癒的預告特徵，僅顯示兒童、成人海馬硬化、典型或非典型性Ammon角硬化或腫瘤患者預後良好。顳葉前端切除術後5-10年或杏仁核-海馬切除術後10年，34%-35%的患者完全無發作。
在另一項研究中，同一作者回顧性分析了6項臨床試驗結果,旨在瞭解有多少手術後無發作患者在有計劃地停止服藥後可能復發。結果顯示,隨訪1～5年,成人平均復發率為33.8%;兒童為20%。隨訪1-3年復發增加，且多發生於停止服用AED 的3年內;癲癇手術後轉變為無發作的患者每3例中有1例停止服藥後再發作。再發作不受手術後AED治療時間長短的影響，手術後完全不發作1-2年後延遲停藥似乎並未獲得更多的益處，術後偶然發作或先兆並不排除最後成功停藥的可能性。90%以上的再發作患者恢復既往的AED治療能夠控制發作。
在一項88例頑固性顳葉癲癇患者成功進行顳葉切除術後停止服用AED的回顧性分析表明，完全停止服用AED後的再發作其預後優於AED減少後出現的發作，更成功的停藥出現在手術時年齡較小、病程較短的患者。Kim等認為，≥1年的無發作且無先兆是嘗試停藥的合理指征。上述研究結果為癲癇手術後的治療決策提供了較為有價值的資訊。
二、手術後再發作的機制
Dreeks等認為，癲癇手術是頑固性局灶性癲癰的常規治療方法,切除後再發作與否取決於基礎病理改變的類型和部位。雖然顳葉癲癇獨立病灶者預後良好,但其他腦組織區域的癲癇手術很少能達到這樣高的成功率。手術失敗者通常於手術後6-12個月再發作。這些手術後發作可被分為3種類型即習慣性發作、非習慣性發作和鄰近發作，存在不同的病理機制。瞭解這些機制,無疑對選擇手術後治療方案具有重要指導意義。
1.習慣性發作：系指手術後發作症狀與手術前相同，由於鄰近先前致癇病灶周圍的組織未能完全切除而成為新的致癇區域或成熟病灶，產生相同的臨床發作。發作時的腦電圖檢查仍能顯示與手術前相同的癇性起源,然而波形可有變化,可能因為手術後顱骨缺損以及切除了部分組織。習慣性發作可以發生於手術後即刻，亦可在手術後數月或數年內發生,通常出現於手術第1年內;但是，很少在長時間無發作後出現。手術後第1年內的習慣性發作更可能成為持久性或頑固性發作，第1年後甚至10餘年後發生的習慣性發作則易於用藥物控制,不成為耐藥性癲癇。
1983年Rasmussen提出了“漸減”現象，用以解釋習慣性發作的逐漸消失，由於手術切除了致癇區域的主要部分可能促進了癲癇的自然演化。後來，Salanova等發現，與手術後“漸減”現象的習慣性發作比較，無發作者的致癇區域更小。這些研究認為，可能殘留的致癇區域癇性放電閾值較高，最終不足以引起持久性的臨床發作，推測由於抑制性環路成熟或興奮性連接被破壞所致。
2.非習慣性發作：某些患者手術後的發作症狀不同於術前的習慣性發作而改變為一種新的臨床類型，稱為非習慣性發作。導致非習慣性發作的機制有:持久性致癇灶和產生症狀的功能腦區被切除，改變了癇性發作的症狀。如右足陣攣性發作者在切除初級運動皮質足區後，繼續有右上臂的陣攣性發作。致癇灶或癇性發作擴散通路被選擇性部分切除，從而改變了患者的臨床表現。癇性放電可以通過不同的環路傳播，這種機制也可解釋手術後患者為何在停止服藥後會發生先兆而不傾向發展為伴有運動症狀或意識喪失的癇性發作。顳葉癲癇患者手術後尤其常見典型的腹部先兆，推測部分致癇灶未被切除仍構成癇性放電源，當擴散至島葉時引起腹部先兆，但是這種癇性放電不至於引起自動症和意識喪失。同時，顳葉切除者繼發性全身性發作相對增加，可能因為標準顳葉切除術通常並不切除杏仁-海馬與腦橋-中腦的選擇性聯絡腦區如島葉和隔區，因此，在顳葉切除術後癇性放電優先通過這些結構導致相對更高比例的繼發性泛化。其他致癇灶在手術後暴露或成熟可能造成一種新的發作類型。界定致癇病灶的範圍是一棘手的問題，其一，它比實際癇性放電的起始部位更為廣泛;其二，致癇病灶的成熟需要一段時間才會引起發作,例如MCD雖然是先天性疾病,但在癲癇發生前10餘年可呈靜息狀態。因此可以認為，手術後新的致癇灶形成可能反映了致癇焦點的成熟過程。手術疤痕也會成為新的致癇病灶而產生新的臨床發作症狀。
3.鄰近發作：用於表示顳葉手術後立即出現的局灶性簡單運動性發作,常不伴有意識喪失。20%-58%的患者經歷過這種發作,可能由於手術刺激、水腫、出血或感染，也可能由於AED血濃度降低，在近期的研究中發現後者並不是發作的常見因素。鄰近發作必須與手術後急性發作相區別，手術後急性發作系指術後第1周內所有類型的發作，發生率為20%-49%,與不良預後相關聯，但並不排除以後轉為無發作，33%-51%的患者仍可以成為無發作。一般而言，鄰近發作危害性較小。據Malla等報告，手術後局灶性運動性發作先兆和全身強直-陣攣性發作者最終75%發作消失。然而，與習慣性發作相同的術後急性發作預後不良。多數研究認為，手術後急性發作發生在第1周的前24h或第1周後期，最終結局無明顯差別;僅有一項臨床觀察報導了僅1次發作或僅限於手術後第1天的發作較多次發作或第1周內後期的發作更可能成為無發作。
總之,大多數患者手術後無發作，或出現源于切除皮質周圍的習慣性發作,後者甚至可發生在手術後10年,偶爾也觀察剄發作次數逐漸減少，呈現“漸減”現象。手術後很少立即出現鄰近發作，而且並不具有預後意義，然而多數手術後急性發作特別是早期習慣性發作與預後不良相關聯。手術後孤立出現先兆症狀或繼發全身性發作較為常見,也可觀察到非習慣性發作。因此,手術前全面搜集手術療效相關性資訊,仔細評估和研究每一例患者手術後再發作的高危因素和機制，繼續和選擇給予恰當的AED治療顯然不可忽視，無論是為了保證手術療效還是為了幫助患者戰勝疾病、重樹自信方面，都具有重要意義。
在胼胝體切斷術為35%、多處軟腦膜下橫纖維切斷術為16%。對顳葉手術者的單因素分析顯示，顳葉腫瘤手術後長期無發作率最高，而手術時年齡>50歲、1980年以前手術或隨訪超過10年者長期無發作率最低。顳葉切除手術時的年齡、隨訪時間和採用不同的預後分類系統等因素與患者預後顯著相關,手術後長期無發作率與短期對照研究報導的無發作率相似。對採用顳葉-顳葉外組合手術的患者進行單因素分析顯示,無發作者的OR值在血管畸形、兒童、隨訪超過10年、1980年後手術的患者中顯著增高;反之，在MCD者中則顯著降低。兒童行半球切除手術後的無發作率可達70%-80%，即使手術後5年，無發作率亦仍可維持在60%左右。在線性回歸分析模型中，僅手術年代和預後分類方法這2項影響因素具有重要預告意義，即早年的癲癇手術報導無發作率低;而採用Engel方法定義，無發作率較高。預後不良往往與致癇病灶不能完全切除有關，由於病灶靠近大腦的關鍵功能皮質區或在額葉病灶的範圍過大，癇性放電易廣泛迅速擴散。異質性可以解釋預後的不同，如病因、致癇病灶和外科手術僅累及額葉和鄰近結構、手術切除是否完全。一項包括6個中心納入211例患者的MST或MST聯合皮質切除治療癲癇的Meta分析結果顯示，分別有62%-71%和68%-87%的患者發作減少>95%;但就遠期療效而言，在所有的外科治療方法中，以MST後的無發作率最低, 胼胝體切斷術也不令人滿意。多項研究業已表明，減少AED劑量和停止用藥都與癲癇再發作有關。無論病因如何，臨床醫師和患者都應該清醒地意識到儘管手術後無發作狀態可以維持多年，但依然有隨著時間的延長其無發作率呈逐漸降低的趨勢。癲癇再發作可以發生在藥物減量的過程中，甚至在藥物劑量無任何改變的情況下。Schiller等回顧性評估了1989-1993年難治性癲癇手術治療患者停藥後再發作的頻率和危險因素,210例患者中84例術後完全停藥，96例減少藥物劑量和/或種類，30例藥物無變化。結果顯示，Kaplan-Meier生存評估手術後完全停藥者第2年末和第5年末再發作率分別為14%和36%;減藥者中47例達到單藥治療，13例出現再發作,無一例最終停藥, Kaplan-Meier生存評估患者在最後一次藥物減量後的第2年末和第5年末再發作率分別為9%和14%;治療藥物未變者在同樣的觀察期內再發作率分別為3%和7%;後2組比較，再發作率無統計學顯著性。手術前MRI檢查無異常者停藥後較有局灶性病理改變者更易復發，但未獲得統計學意義，而且手術後藥物治療無發作期持續的長短並不影響復發率。該項研究表明，手術中腦皮質電圖、手術切除範圍、手術後腦電圖及無發作持續時間等並非停藥後復發的預告因素。
在Van Veelen等觀察的143例患者中，服用AED 2年後減少劑量或停藥後復發率為30%，然而繼續服藥仍有17%的復發率，總復發率達47%。近期研究亦證明這樣一個事實,即手術後很快無發作的患者手術後10年復發率亦可達44%。而且，半數復發者是聽從他們醫師的意見減少服藥劑量或者停止服藥的，提示在臨床實踐中,醫師們可能高估了手術的療效。因此需要隨機對照臨床試驗進一步確定手術療效。
Schmidt等將手術後治癒定義為手術後停止服藥無發作至少5年，特別觀察了藥物難治性顳葉癲癇手術後的治癒率。這項研究包含了1980年以來發表的13篇回顧性、5篇前瞻性非隨機臨床試驗，共納入1658例患者。結果表明，手術後5年內每4例成人中有1例、每3例兒童或青少年中有1例停止服藥後無發作，治癒率達25%;手術後繼續服藥者中66%無發作;手術後停止服藥已2年無發作，無發作狀態可穩定達5年甚至15年。但是該項研究中有55%無致殘性發作患者于手術後5年並未完全停止服藥，因此不能夠確定他們的實際治癒率，也未提供外科治癒的預告特徵，僅顯示兒童、成人海馬硬化、典型或非典型性Ammon角硬化或腫瘤患者預後良好。顳葉前端切除術後5-10年或杏仁核-海馬切除術後10年，34%-35%的患者完全無發作。
在另一項研究中，同一作者回顧性分析了6項臨床試驗結果,旨在瞭解有多少手術後無發作患者在有計劃地停止服藥後可能復發。結果顯示,隨訪1～5年,成人平均復發率為33.8%;兒童為20%。隨訪1-3年復發增加，且多發生於停止服用AED 的3年內;癲癇手術後轉變為無發作的患者每3例中有1例停止服藥後再發作。再發作不受手術後AED治療時間長短的影響，手術後完全不發作1-2年後延遲停藥似乎並未獲得更多的益處，術後偶然發作或先兆並不排除最後成功停藥的可能性。90%以上的再發作患者恢復既往的AED治療能夠控制發作。
在一項88例頑固性顳葉癲癇患者成功進行顳葉切除術後停止服用AED的回顧性分析表明，完全停止服用AED後的再發作其預後優於AED減少後出現的發作，更成功的停藥出現在手術時年齡較小、病程較短的患者。Kim等認為，≥1年的無發作且無先兆是嘗試停藥的合理指征。上述研究結果為癲癇手術後的治療決策提供了較為有價值的資訊。
二、手術後再發作的機制
Dreeks等認為，癲癇手術是頑固性局灶性癲癰的常規治療方法,切除後再發作與否取決於基礎病理改變的類型和部位。雖然顳葉癲癇獨立病灶者預後良好,但其他腦組織區域的癲癇手術很少能達到這樣高的成功率。手術失敗者通常於手術後6-12個月再發作。這些手術後發作可被分為3種類型即習慣性發作、非習慣性發作和鄰近發作，存在不同的病理機制。瞭解這些機制,無疑對選擇手術後治療方案具有重要指導意義。
1.習慣性發作：系指手術後發作症狀與手術前相同，由於鄰近先前致癇病灶周圍的組織未能完全切除而成為新的致癇區域或成熟病灶，產生相同的臨床發作。發作時的腦電圖檢查仍能顯示與手術前相同的癇性起源,然而波形可有變化,可能因為手術後顱骨缺損以及切除了部分組織。習慣性發作可以發生於手術後即刻，亦可在手術後數月或數年內發生,通常出現於手術第1年內;但是，很少在長時間無發作後出現。手術後第1年內的習慣性發作更可能成為持久性或頑固性發作，第1年後甚至10餘年後發生的習慣性發作則易於用藥物控制,不成為耐藥性癲癇。
1983年Rasmussen提出了“漸減”現象，用以解釋習慣性發作的逐漸消失，由於手術切除了致癇區域的主要部分可能促進了癲癇的自然演化。後來，Salanova等發現，與手術後“漸減”現象的習慣性發作比較，無發作者的致癇區域更小。這些研究認為，可能殘留的致癇區域癇性放電閾值較高，最終不足以引起持久性的臨床發作，推測由於抑制性環路成熟或興奮性連接被破壞所致。
2.非習慣性發作：某些患者手術後的發作症狀不同於術前的習慣性發作而改變為一種新的臨床類型，稱為非習慣性發作。導致非習慣性發作的機制有:持久性致癇灶和產生症狀的功能腦區被切除，改變了癇性發作的症狀。如右足陣攣性發作者在切除初級運動皮質足區後，繼續有右上臂的陣攣性發作。致癇灶或癇性發作擴散通路被選擇性部分切除，從而改變了患者的臨床表現。癇性放電可以通過不同的環路傳播，這種機制也可解釋手術後患者為何在停止服藥後會發生先兆而不傾向發展為伴有運動症狀或意識喪失的癇性發作。顳葉癲癇患者手術後尤其常見典型的腹部先兆，推測部分致癇灶未被切除仍構成癇性放電源，當擴散至島葉時引起腹部先兆，但是這種癇性放電不至於引起自動症和意識喪失。同時，顳葉切除者繼發性全身性發作相對增加，可能因為標準顳葉切除術通常並不切除杏仁-海馬與腦橋-中腦的選擇性聯絡腦區如島葉和隔區，因此，在顳葉切除術後癇性放電優先通過這些結構導致相對更高比例的繼發性泛化。其他致癇灶在手術後暴露或成熟可能造成一種新的發作類型。界定致癇病灶的範圍是一棘手的問題，其一，它比實際癇性放電的起始部位更為廣泛;其二，致癇病灶的成熟需要一段時間才會引起發作,例如MCD雖然是先天性疾病,但在癲癇發生前10餘年可呈靜息狀態。因此可以認為，手術後新的致癇灶形成可能反映了致癇焦點的成熟過程。手術疤痕也會成為新的致癇病灶而產生新的臨床發作症狀。
3.鄰近發作：用於表示顳葉手術後立即出現的局灶性簡單運動性發作,常不伴有意識喪失。20%-58%的患者經歷過這種發作,可能由於手術刺激、水腫、出血或感染，也可能由於AED血濃度降低，在近期的研究中發現後者並不是發作的常見因素。鄰近發作必須與手術後急性發作相區別，手術後急性發作系指術後第1周內所有類型的發作，發生率為20%-49%,與不良預後相關聯，但並不排除以後轉為無發作，33%-51%的患者仍可以成為無發作。一般而言，鄰近發作危害性較小。據Malla等報告，手術後局灶性運動性發作先兆和全身強直-陣攣性發作者最終75%發作消失。然而，與習慣性發作相同的術後急性發作預後不良。多數研究認為，手術後急性發作發生在第1周的前24h或第1周後期，最終結局無明顯差別;僅有一項臨床觀察報導了僅1次發作或僅限於手術後第1天的發作較多次發作或第1周內後期的發作更可能成為無發作。
總之,大多數患者手術後無發作，或出現源于切除皮質周圍的習慣性發作,後者甚至可發生在手術後10年,偶爾也觀察剄發作次數逐漸減少，呈現“漸減”現象。手術後很少立即出現鄰近發作，而且並不具有預後意義，然而多數手術後急性發作特別是早期習慣性發作與預後不良相關聯。手術後孤立出現先兆症狀或繼發全身性發作較為常見,也可觀察到非習慣性發作。因此,手術前全面搜集手術療效相關性資訊,仔細評估和研究每一例患者手術後再發作的高危因素和機制，繼續和選擇給予恰當的AED治療顯然不可忽視，無論是為了保證手術療效還是為了幫助患者戰勝疾病、重樹自信方面，都具有重要意義。
