慢性乙肝懷孕的常識

慢性乙肝和妊娠相互影響， 慢乙肝能增加產科併發症的危險， 妊娠反過來又會加重原有的肝損傷， 所以妊娠期抗病毒治療有非常重要的現實意義。 南方醫院感染內科主任醫師彭劼教授在參加暨南大學附屬第一醫院舉辦的《乙肝病毒及其他相關病毒感染孕婦的圍生期管理研討班》上指出， 慢性乙肝的孕婦妊娠前後的管理是一個連續、動態的過程， 除了孕期的管理， 還包括孕前和產後管理。

彭劼教授講課中

乙肝病毒的傳播途徑有垂直傳播和水準傳播， 垂直傳播包括功能感染和圍產期傳播等，

水準傳播包括日常生活接觸感染， 醫院內傳播， 母嬰傳播， 靜脈吸毒， 性接觸， 輸血及血製品等。 彭劼教授說， 妊娠乙肝患者做好HBV免疫和預防對新生兒健康有重大的影響， 感染HBV的嬰兒， 85%-95%將成為慢性HBV感染患者， 致病率和致死率顯著提高， 爆發性肝炎的風險也會高於其他年齡段的感染。

妊娠和慢乙肝的相互影響

彭劼教授說， 妊娠期間母體發生一系列生理變化， 可加重肝病的負擔， 使原有肝損傷加重。 如果妊娠期母體出現免疫耐受， 可導致肝炎病毒載量升高， ALT水準下降；孕期母體產生大量的性激素需要在肝臟內代謝和滅活， 胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體的肝臟來完成， 這些可加重肝臟負擔；母體新陳代謝旺盛，

營養物質消耗多， 不利於肝臟病變的恢復， 可導致肝臟疾病的加重。

同時， 慢乙肝對妊娠也有影響。 有研究顯示， HBsAg攜帶狀態與妊娠糖尿病、產前出血、先兆流產相關， 而慢性HBV感染導致胎兒Apgar評分降低；如果母體合併肝功能嚴重異常， 易發生產後出血， 增加產褥感染機會， 對胎兒也可產生不良影響， 如低體重， 胎兒窘迫、早產、死胎、新生兒窒息等。

妊娠期慢乙肝的預防和治療策略

彭劼教授指出， 妊娠期間讓母體無肝炎活動， 無疾病進展， 嬰兒不感染HBV， 是妊娠慢乙肝患者治療的目標。 在這個目標基礎上， 治療可採用定期檢測、新生兒免疫以及母體治療等方法。

定期檢測乙肝兩對半， HBV DNA水準， 肝功能， 肝臟炎症情況， 可以評估孕婦是否發生肝硬化，

是否合併感染（HCV或HIV）， 評估是否需要抗病毒治療。

新生兒免疫， 包括主動免疫和被動免疫， 主動免疫是在新生兒出生後12小時內、1月、6月分別接種一針10μg-20μg的重組乙肝疫苗， 也就是常說的“0、1、6”， 其中出生後的第一針乙肝疫苗， 越早注射預防效果越好。 如果是乙肝陽性的母親， 可加多一次乙肝疫苗， 時間是“0、1、3、6”；被動免疫是指新生兒出生後24小時（12小時內最佳）注射高效價乙肝免疫球蛋白， 劑量是100iu-300iu。

母體治療包括抗病毒治療， 降低病毒載量和傳播風險， 減少母體肝炎活動， 減少產科併發症的發生。

計畫懷孕及意外懷孕怎麼辦？

對於計畫懷孕的HBV感染婦女， 彭劼教授建議， 要做基本的評估， 包括乙肝表面抗原和e抗原， anti-Hbe、HBV DNA， 肝病嚴重程度以及合併感染等情況。

如果DNA水準低， 沒有明顯的纖維化， 可以暫時不需要抗病毒治療， 只需要在妊娠期間進行監測；如果DNA水準高， 有纖維化但沒有肝硬化， 懷孕前要先進行治療。

對於正在抗病毒治療的婦女意外懷孕， 彭劼教授說， 臨床現在暫時沒有標準的治療方案， 需要個體化治療。 有兩個選擇：①暫時停藥， 全程監測病毒水準， 妊娠第三階段再根據具體情況決定是否抗病毒治療， 但只適用於肝炎程度輕， 出現嚴重反彈或疾病進展的危險性較小的患者；②全程持續抗病毒治療， 但應改為LMV/TDF/LdT。

產後治療及新生兒母乳餵養

HBV婦女產後停用核苷類藥物治療可能導致肝炎反彈， 因此應該在產後繼續密切監測病毒水準， 根據具體情況決定抗病毒治療是否繼續，

如果患者是進展性肝炎活動， 或者肝硬化則需要繼續抗病毒治療， 不能停藥。

關於新生兒可否母乳餵養這個問題， 目前臨床上提倡母乳餵養， 但是也要有所注意。 彭劼教授說， 如果新生兒已經及時接受主動和被動免疫預防， 母乳餵養不會增加新生兒感染的危險；如果產婦繼續接受抗病毒治療， 則需要謹慎決定是否哺乳， 因為這些藥物在哺乳期對新生兒的安全性尚未得到證實。